小児医療センターで抗がん剤注射を受けた患者に神経症状 混入の原因特定できず…医療事故調査委が再発防止策盛り込んだ報告書
埼玉県立小児医療センターで抗がん剤治療の注射を受けた5人の患者に神経症状が出て、うち1人が死亡した問題で、医療事故調査委員会は、使用されるはずのない薬液が注射に混入した原因は特定できなかったとする一方、再発防止策を盛り込んだ報告書をまとめました。
この問題は、埼玉県立小児医療センターで、白血病の治療で抗がん剤の髄腔内注射を受けた患者5人に神経症状が出て、このうち10代の男性1人が死亡したものです。
病院は調査の結果、亡くなった1人を含む3人の髄液から「髄腔内注射」で使用されるはずのない薬液「ビンクリスチン」が検出され、原因となった可能性が高いとしていました。
外部の有識者らでつくる医療事故調査委員会は27日、最終となる会合を開き、「ビンクリスチン」が混入した原因については特定できなかったとしました。その一方で、注射の薬剤の調製や搬送、投与などの過程において、ダブルチェックを行うなどの再発防止策を盛り込んだ報告書をまとめました。今後、病院が患者の遺族や家族に報告した上で公表するということです。