無痛分娩という選択肢があるのに､なぜ日本人女性の9割は自然分娩なのか
■お産は国や歴史的な経緯によって変わる「文化」
【�盧蝓曠▲瓮螢�では分娩の約7割、フランスでは経膣分娩の約8割が無痛分娩、つまり麻酔のもとでお産をしていますが、日本ではその数字は分娩の1割にも満たない6.1％（2016年。日本産婦人科医会）です。なぜ日本では、無痛分娩が普及しないのでしょうか。
【海野】無痛分娩の話をする前に、大前提として確認したいことがあります。それはお産が、国や歴史的な経緯によって変わる文化的な営為だということ。「お母さんが安全にお産をして、赤ちゃんが無事に生まれてほしい」という願いは人類全体で共通しているはずですが、実際の方法は国によって、民族によって、文化的背景によって異なります。日本では当たり前のことが、世界では全然一般的とは言えないこと、日本のお産のあり方は、他国とは大きく違っていることを知る必要があります。
人間のお産自体は原始時代からずっとあり、20世紀の前半まで、世界的にはそれほど差はありません。自然に生まれてくるお子さんと産むお母さんを助ける「助産」が中心です。お産が大きく変わったのは、19世紀の半ば。今の医学の基盤となっている概念ができた頃からで、鉗子分娩や帝王切開などの医療介入が始まりました。笑気やエーテルを用いた麻酔術もこの頃から行われ、お産にも使われました。
お産には、非常に強く苦しい痛みがあります。陣痛は非常な激痛を伴うからです。それに対して麻酔を使おうと、無痛分娩が始まったんですね。ただ麻酔は医療介入ですから、「医療体制がないところではできない」という大前提があります。安全に麻酔を提供できる環境がなければ、当然ですが、無痛分娩も発展しません。
またお産という生理現象自体は、麻酔が無くてもできる。私は無痛分娩の推進派ですが、必要ないだろうという考えの方々は、日本には、一般の方の中にも、専門家の中にもたくさんいます。無痛分娩の導入には、妊婦さんのニーズと、麻酔を提供できる体制かどうかが影響する。加えて、「無痛で産むこと」が社会でどう受け入れられるかが、関わってきます。
このようなお産のあり方という点と、お産に対する考え方という点が、これまで日本と欧米では大きく異なっていたので、その結果として無痛分娩の普及率も違ってきているんです。
■欧米と日本のお産は「分娩施設の規模」が違う
【海野】欧米と日本のお産ではまず、分娩施設の規模の違いがあります。アメリカでもヨーロッパでも、分娩は1カ月に数百件を行うような大規模な医療施設が基本。お産には命に関わる緊急局面があるので、いつでも医療介入できるよう、大規模施設でしなくてはならない、という考え方です。大規模分娩施設では、緊急手術に対応するため、通常、常勤の麻酔科の先生もいます。そういった施設にとっては、無痛分娩は「もともとそこにある麻酔の資源を投入するもの」ということになります。
■入院20床未満の「産科診療所」は日本特有
【�盧蝓朮な討任牢靄榲�に、常時麻酔の専門家が対応できる大規模施設でお産をするから、無痛分娩も普及しやすい、ということなのですね。日本はどうなのでしょう。
【海野】日本では、地域の周産期母子医療センターや大学病院が、緊急対応のできる大規模施設に概ね相当します。そして同時に小規模施設もある。年間に300〜500件ほどのお産を行う、入院20床未満の「産科診療所」です。この「産科診療所」というのが、アメリカでもヨーロッパでも少ない、日本に特徴的なお産のあり方なんです。
そういった小規模施設では、大規模施設並みの医療資源を常時、確保しておくことはできません。帝王切開の場合も、専門の麻酔医の先生をおかず、産科の先生が自分で麻酔を施したり、産科の先生が麻酔の担当になったり、臨時に麻酔科の先生にきてもらうことが多くなります。
日本では、産科診療所などの小規模施設と、周産期母子医療センターなどの大規模施設との間で、ローリスクの妊婦さんとハイリスクの妊婦さんを分担して安全を確保しています。2017年の「医療施設（静態）調査（厚生労働省）」では、産科診療所が1242施設、病院が1031施設となっています。
■60〜70年代、分娩は「病院か診療所」でするものになった
【海野】このような産科診療所が日本にたくさんできたのは、戦後のことです。第二次世界大戦の際に軍医の必要性が増加したため医師が多数養成されました。戦後、これらの医師が国内の医療現場に復帰し、第一次ベビーブームのために必要とされていたお産を担当する医師の需要に対応して、開業したのが始まりです。同じ頃、助産師がお産を介助する「助産所」も生まれました。日本のお産は戦前までは、主に自宅で行われていました。加えて、都市部の長屋住まいで、自宅で産めない貧困層向けの産院があった。戦後は焼け野原で、お産ができるような自宅環境がなくなってしまったので、産科開業医の診療所と助産所が増えたのです。
このように、戦後の日本には、産院・開業医の産科診療所・助産所の3つの分娩場所がありました。それが60年代から70年代にかけて大きく変わります。助産所が減り、分娩は病院か診療所のどちらかでするものになっていったのです。
背景には、戦後、助産師（※編注：当時は「助産婦」だが、本稿では便宜上「助産師」に統一）教育がGHQによって大きく変えられたことがあります。戦前の日本の産婆は、医師なしにお産を担当する自律性の高い職業で、看護婦とは別の独立した資格でした。それをGHQがアメリカ式に、「助産師資格は、看護師資格がステップアップしたもの」と変えて、助産師になるには看護師資格が必要となったのです（1948年の保健師助産師看護師法）。この制度変更で、助産師の資格取得のハードルが上がりました。その戦後の助産師教育を受けた人の多くは、病院から勤務を始めることになりました。このため助産所でお産を担当できる助産師は数が少なくなっていきました。
■無痛分娩が知られていないから、希望者も少なかった
【海野】時代が進むにつれ、戦後養成の病院勤めの助産師たちには、疑問が出てくるようになります。「自分たちは助産師なのに、医師の言う通りのお産しかできていないのではないか？」「お産の現場から助産師の自律性が失われている」と、自分たちの仕事を再検討したんです。そこから助産師たちは、母乳育児のための乳房ケアや、ラマーズ法を用いた医療介入のない自然分娩に力を入れるようになります。
妊婦にとっては、そうやって一生懸命にやってくれる助産師たちに不満はありません。医師にとっても、耐え難いお産の痛みを妊婦さんたちが笑顔で乗り越えてくれるのは、素晴らしいこと。諸外国では無痛分娩が普及していましたが、当時の日本の妊婦さんたちには広く知られていないので、希望も多く出てこない。
こうして1990年〜2000年代の日本では、麻酔のない自然分娩がメインストリームになりました。
■普及しなかった「管理分娩」
【�盧蝓枡�本社会では欧米に比べ、自然分娩志向がとても強いと感じていました。それはお産の現場で推進されていたからだったんですね。
【海野】その間の日本でも、無痛分娩はありました。たとえば私が1980年代初頭に勤めた東京都立築地産院（※編注：1999年に東京都立墨東病院に統合）は、正常分娩でも硬膜外麻酔で無痛分娩を行っていた大型施設です。「お産は完全ではない。自然のままでは危ない局面になりそうなリスクを抱えている人は、むしろ医療介入をした方がいいのではないか？」と、「管理分娩」の考え方を取っていました。
胎児心拍モニターを取り、無痛分娩の麻酔をし、陣痛を誘発して……と、医療介入をし始めると、副作用への対応もあるので、自然からはどんどん離れていきます。ですが当時のお産は自然分娩が主流だったので、このような管理分娩は普及しなかった。今私がいる北里大学病院では、1970年の新設時から無痛分娩をやっていますが、当時では珍しい施設でした。それ以外にも、産科診療所の先生で熱心な先生が無痛分娩を取り扱っていましたが、絶対数は限られていました。
この頃は、主に産婦人科医が無痛分娩を行っていたわけです。
大多数の分娩施設では、もし妊婦さんが無痛分娩の希望を伝えても、「うちではやっていません」で終わっていた。強く希望する人は、築地産院や北里のような限られた施設に遠くからやってくる。それが、2000年前頃までの状態です。だから我々には、「無痛分娩はマイナー」という認識がありました。しかし、妊婦さんの中には無痛分娩を希望する潜在的な需要は増えつつあったのだと思います。
■無痛分娩が普及しなかった理由は「お産の歴史」にある
【海野】その状況が変わってきたのは2000年代に入ってからで、それまで産科医が主に行ってきた産科麻酔に、麻酔科の先生が興味を示すようになりました。若手の麻酔科の先生方の中には、欧米に留学して産科麻酔を勉強してくる方も出てきます。
最初に2000年に埼玉医科大学総合医療センターに麻酔科医が無痛分娩を担当する産科麻酔部門ができました。そして2003年に、東京に周産期医療に力を入れた国立成育医療センターができました。こうした施設では、産科麻酔科医による無痛分娩を積極的に提供するようになりました。北里大学病院でも産科麻酔部門を独立させる動きができ、2010年に産科麻酔科を作っています。そしてここ10年で、順天堂医院、昭和大学病院、名古屋市立大学病院と、麻酔科医が無痛分娩を専門にやるところが増えてきています。
今の日本の産科麻酔科は、もともと日本でハイリスク分娩を担当してきた、大学病院や総合医療センターが中心です。救命救急体制をいつでも取れる体制があり、麻酔科医が配置されている、そういう施設のうちで無痛分娩に熱心な麻酔科の先生がいるところということになります。ですがそのような大規模施設は、全国的に見て数は多くありません。
このように戦後からの経緯を見ていくと、日本で無痛分娩が普及しなかった理由は、「お産の歴史がそうさせなかった」と言えます。80年代から無痛分娩をしていた私たちはもっと推進したかったのですが、お産をする人たちの大多数はそう考えていなかった、ということです。
■2010年代までに整えられた周産期医療体制
【�盧蝓曚修鵑福屮泪ぅ福爾別議吠�娩」も今では報道で大きく取り上げられることが増えています。事故の報道もありました。
【海野】2017年に、大阪・兵庫・京都で無痛分娩の事故がたくさん報道されて、社会問題になりましたね。お産に関する事故報道という点では、その前の2000年代に、日本ではいくつか分娩中に大きな事件が起こってしまったことがありました。無痛分娩の事故について理解していただくには、そこからお話しする必要があります。
2004年の福島県大野病院、2006年の奈良県大淀病院、2008年の東京都墨東病院などですが、それぞれのケースの原因は癒着胎盤や脳出血などでした。全国の周産期医療のシステムは90年代から整備され、赤ちゃんの死亡率は改善されていましたが、これらの事故報道をきっかけに母体救命をさらに強化する必要性が認識されました。
周産期センターと救命救急センターは、必ず連携する。産科診療所は、ローリスクの妊婦さんのお産をしてもらう。そして妊婦や胎児にハイリスク要因があったら、手早く周産期センターに送って医療介入する。その形で2010年代、現代日本の周産期医療体制が成り立ってきました。
■「急場」に対応できなかった
【海野】しかし、2017年頃に、いくつもの無痛分娩事故の報道が出てきた。母体救命を強化したのに、「そんなに事件が起きているのか？」と、私たちも驚いたんです。実際に調べると、2008年から2017年に8例、無痛分娩が関わる事故報道がありました。さらに細かく見ると、麻酔に関係のある事例は4例です。どれも麻酔が強くかかり過ぎてしまう全脊椎麻酔や局所麻酔薬中毒という硬膜外麻酔に関係した合併症で、場所は小規模の分娩施設でした。
無痛分娩の硬膜外麻酔が重大な状態になる合併症は、非常に稀ですが、発生します。ですが麻酔は、時間がたてば必ず覚めるものです。気管挿管をして人工呼吸器を用いることで呼吸を確保し、適切な蘇生措置をしていれば、時間が経てば元に戻ります。取り返しのつかない事態にはならないはずなのです。
それなのに実際、無痛分娩で起きた事故では、死亡や寝たきりの状態になっている。これはどういうことだったのか。医者側としては、非常に稀でも合併症が起きるかもしれないなら、それに対応できる体制にしておかなくてはなりません。麻酔事故のあった施設の先生方も、何が起こりうるか、そのときどうすればいいかは分かっていたはずです。でも急場でそれができていなかった、できる体制ではなかったことが考えられます。
ならば、急場で対応できる仕組みを作らなくてはいけない。そこで2017年、当時、日本産科麻酔学会の理事長だった私に厚労省から依頼が来て、特別研究班による「無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究」を行うことになりました。
■無痛分娩の安全性を高めるための取り組み
【海野】2017年に厚労省の特別研究班が作られて、8カ月間（2017年8月〜2018年3月）で、無痛分娩の安全性を向上させるための提言をまとめました。その際、日本産婦人科医会が、無痛分娩の実施率を調べたところ、6.1％という数字が出た。「6.1％も！」と驚きましたね。その数年前の調査では実施率は3.5％で、無痛分娩はやはりマイナーなのだと認識していたんです。この数年の間にも無痛分娩は明らかに増えているようです。今では実施率は、10％くらいになっているのではないかと思います。
そして2018年8月、研究班の提言（「無痛分娩の安全な提供体制に関する提言」）を元に、「無痛分娩関係学会・団体連絡協議会」、通称JALA（ジャラ）が立ち上がりました。医療者向けと一般向けにそれぞれウェブサイトを作り、活動の拠点としています。医療者向けに行っているのは、無痛分娩施設の情報公開の推進、安全性を高めるための4種類の講習会受講の促進と無痛分娩に関連した有害事象の収集、分析、再発防止策検討という事業です。講習会は2019年から始めており、2020年から大々的に展開したかったのですが、新型コロナの影響で開催が難しくなり、今年eラーニングを立ち上げました。
一般向けには、無痛分娩に関する情報公開を行っている施設の全国検索マップを作っています。現在140施設が掲載されていますが、日本全体で無痛分娩をしているところはおそらく600施設はあるので、まだ十分ではありません。が、まずはきっちり情報公開をしている施設を、皆さんに認知してもらう。そして施設側にも参加を促す。施設と情報が揃ったところで、安全性の向上のための活動をさらに進めていきたいと考えています。
このような取り組みが始まるまでは無痛分娩に関して、こういった情報公開の仕組みはなく、日本国内での安全基準も示されてきませんでした。世界的な基準はあるのですが、日本ではとてもマイナーだったので、国内の基準を学会でまとめる段階にすらなかったんです。
■「麻酔科医が足りない」日本の現状
【�盧蝓杆�労省の研究班による提言がされてから3年経ちますが、現在の日本の無痛分娩をめぐる状況はいかがでしょう。
【海野】医療体制自体は、大きくは変わっていません。無痛分娩は、診療所の産科開業医の先生も、麻酔科の先生も行っています。本来なら、手術の麻酔も無痛分娩の麻酔もすべて、専門家の麻酔科医がやったほうがいい。ですがそうできるだけの数の麻酔科医が日本にはいない。絶対的に足りません。
2017年の日本産婦人科医会の調査で分娩施設の麻酔科医の配置数を調べましたが、お産をしている病院での中央値は3人、診療所での中央値は0人でした。診療所には、専任の麻酔科医はほとんどいません。今、産科医が麻酔から手を引くと、病院ですら帝王切開はできなくなるところがでてきます。現状では「麻酔は麻酔科医のみがやること」とすることはできないんです。
日本で安全な無痛分娩の体制を整える上での最大の課題は、麻酔科医が足りないこと。麻酔科医は手術室の麻酔やICUなど、生死に関わる場面でたくさんの仕事があります。産科の方まで完全にカバーできるようになるまで増えるには、どうしても時間がかかってしまいます。さまざまの取り組みはしていますが、妊婦の方々には、公開された情報の中で考え、ご判断いただくしかない現状です。
■医療介入をするなら「ちゃんとした形」でやるべき
【�盧蝓杠埜紊棒萓犬砲�伺いしたいのですが、なぜ先生は、無痛分娩をするのでしょうか？
【海野】アメリカの麻酔の考え方では、「痛みは悪」。苦しく、マイナスなものなので、除けるなら除くべきものと考えます。だから無痛分娩の教科書には、「妊婦にしたいという希望があれば、それだけで無痛分娩をする十分な理由である」と書かれています。
また無痛分娩は、できる体制があるから、希望する人が出てくるものでもあります。私は、希望する人がいるならやるべき、という考えです。お産の形はいろいろあります。重いものも軽いものもあり、その受け止め方も人それぞれです。無痛分娩が選べるなら素晴らしいことですが、医療介入である以上、「ちゃんとした形」でやるのが前提です。中途半端は良くない。体制を整えていこうと、前述のJALAで活動しています。
取り組みは始まったところで、業界内でも足並みが完全には揃っていません。妊婦の皆さんには、今どこができていて、どこができていないかをご理解いただきたい。そうしてそれぞれのお産で、後悔のない選択をしてほしいです。
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�盧� 順子（たかさき・じゅんこ）
ライター
1974年東京生まれ。東京大学文学部卒業後、都内の出版社勤務を経て渡仏。書籍や新聞雑誌、ウェブなど幅広い日本語メディアで、フランスの文化・社会を題材に寄稿している。著書に『フランスはどう少子化を克服したか』（新潮新書）、『パリのごちそう』（主婦と生活社）などがある。
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（ライター �盧� 順子）
