上り・下り列車が正面衝突「信楽高原鐡道事故」から35年 赤信号発車、安全装置も動作せず42名死亡…“最悪の連鎖”引き起こした2つの工事
1991年5月14日午前10時35分、滋賀県の信楽（しがらき）高原鐵道で、信楽発の上り列車とJR西日本の下り直通快速列車が正面衝突した。乗客と乗務員あわせて42名が死亡し、614名が負傷する大惨事だった。今からちょうど35年前のことである。
事故の引き金となった出来事だけを取り出せば、話はひどく単純である。信楽駅で、赤信号のまま列車が発車してしまった――それが正面衝突の直接の原因だった。
しかし、赤信号で列車を発車させるなど、鉄道の世界では絶対にあってはならないことである。なぜこんなことが起きてしまったのか。
今回は事故の瞬間から時間をさかのぼる形で、その背景にあったいくつもの事情について考察を加えたい。（島崎敢・近畿大学教授（安全心理学））
5月14日午前10時すぎ――信楽駅で何が起きていたかまずは簡単に信楽高原鐵道の特徴を説明しておこう。信楽高原鐵道は、JR草津線の貴生川（きぶかわ）駅と終点の信楽駅間の全長約14.7kmを結ぶ。1本だけの線路を上下線が共用する「単線」であり、途中には列車同士がすれ違うための「小野谷（おのたに）信号場」が設けられている。
事故のあった5月14日、焼き物の町である信楽では「世界陶芸祭セラミックスワールド91」というビッグイベントが開かれており、京都駅から満員の観光客を乗せた直通快速列車が信楽に向かって走っていた。一方の信楽駅では、貴生川行きの上り列車が10時14分の出発時刻を迎えていた。両者は途中の小野谷ですれ違う段取りである。
早く発車させないと、JRの列車が先に小野谷を通過してしまい、上り列車は信楽駅でその到着を待つしかなくなる。しかし、信楽駅の出発信号機が赤のまま動かなかった。しかも、原因は誰にもわからない。信号機メーカーから派遣されていた信号技師が原因究明のための作業を始めたが、青になる目途は立たなかった。
そんな状況に業務課長（以下、N課長）が焦り始める。なお、N課長も事故の犠牲者であるため、彼が何を考えていたのか、今となってはわからないのだが、彼の頭の中にはおそらくこんな計算があったのだろう――「JR列車がダイヤ通りなら、今は小野谷より手前にいるはずだ。先回りで信楽から発車させれば、小野谷ですれ違える」。
もう一つ、N課長の気持ちを急かしていたと考えられる事情もあった。赤信号で発車できずにいた列車には、春の交通安全運動で信楽高原鐵道を査察に来た運輸局の係官を貴生川駅で出迎えるべく同社の常務が乗っていたのだ。出迎え時刻になんとしてでも間に合わせなければならない、というプレッシャーが現場に重くのしかかっていた可能性がある。
赤信号で列車を発車させてはならない――これは鉄道の絶対的なルールである。それでも止むを得ず動かす場合には、区間内に他の列車が入っていないことを人が確認した上で発車させなければならない。だがN課長はこの手続きを踏まずに、出発の権限を持つS駅長（運転主任）に対し、強い口調で発車を急ぐよう指示した。
S駅長は、本来であればN課長を制止しなければならない立場だった。だがおとなしい性格で自分の意見を押し通すのが苦手だったというS駅長は、普段から威圧的だったN課長に圧倒され、結局そのまま出発の合図を出してしまった。
ATS（自動列車停止装置）も働かなかった赤信号のまま列車が走り出しても、本来であればATS（自動列車停止装置）が機能するはずだった。
線路の間に置かれた送信機（地上子）が「この先は赤信号だ」という情報を発信し、それを車両の床下に取り付けられたセンサー（車上子）が受け取ると、列車に強制ブレーキがかかる――そういう仕組みである。
ところがこの日、そのATSも作動しなかった。理由は車両の編成にあった。
信楽高原鐵道の通常運用は2両編成だが、陶芸祭の輸送需要に対応するため、事故列車は4両編成で走っていた。4両編成は信楽駅に停車したときに、終点側に収まりきらず駅をはみ出す形になる。一方の地上子は2両編成を前提とした位置に置かれており、先頭車両の車上子は、出発時点ですでに地上子よりも先（信楽駅と反対側）にあった。これでは、列車が動き出しても車上子が地上子の上を通過することはなく、ATSは反応しようがなかった。
実はもう一つ、安全のためのバリアが用意されていた。信楽駅を出発してすぐの場所には、赤信号で発車してしまった列車を検知する「誤発進検知装置」がある。これが反応すると、対向方向にある小野谷信号場の信号が自動的に赤に切り替わり、向かってくるJR列車を強制的に止めてくれる仕組みだ。
N課長の頭の中では、この装置の存在も計算に入っていたのかもしれない。JRの快速列車が小野谷を通過する前に、信楽の上り列車が誤発進検知装置を通過してさえしまえば、JR側の信号が赤に変わってJR列車は小野谷で止まる。だから多少強引でも今すぐ出発させてしまえばよい――そういう読みである。
ところが現実には、JR列車が小野谷に到着したとき、その信号は青のままだった。これにはいくつかの複合的な原因が重なったと考えられているが、重要な原因の一つは、信号技師が行っていた赤信号の原因究明の作業の中で、誤発進検知装置の信号をリセットしてしまったことだとされている。結果的に、JRの列車は止まらず、そのまま小野谷を通過していった。
かくして2本の列車は、1本の線路の上で正面から向き合ったまま走り続ける。そして午前10時35分、小野谷信号場から少し信楽寄りに進んだ曲線区間で、両者は正面衝突した。
さかのぼって11日前――「うまくいった」記憶時間を少しさかのぼってみると、実はほとんど同じ出来事が、事故の11日前にも起きていた。
1991年5月3日、信楽駅で出発信号機が赤のまま動かなくなるトラブルが発生していたのだ。やはり原因はわからなかった。
このときS駅長はN課長に「小野谷へ人を派遣して安全確認しましょう」と正規の手続きを取る提案をしている。だがN課長は「そんな人おらんやないか、誰を行かせるんや」とその提案を退けた。代わりに、事故当日と同じ理屈で――JR列車が今ごろ小野谷より手前にいるはずだから、先回りで発車させれば大丈夫、という読みで――赤信号のまま列車を発車させた。
この日は何事もなかった。信楽駅の近くの誤発進検知装置が働き、信号場の信号を赤にしたためだ。これによりN課長の頭には「多少強引でもうまくいく」という成功の実績が残ってしまったのかもしれない。「あのときも赤信号のまま出して大丈夫だった」――この記憶が、11日後の判断につながった可能性は十分に考えられる。
さらにさかのぼって――合意を破った、2つの工事そもそも、なぜ信楽駅の信号機は赤のまま動かなくなってしまったのだろうか。事故直前には誰も原因がわからなかったが、後の事故調査で半年以上前にあった2つの工事の存在が明らかになった。
陶芸祭は非常に大きなイベントで、信楽高原鐵道の輸送力だけでは、予想される来場者をとても運びきれない見込みだった。そこで、JR西日本の列車を信楽線に直通させる「乗り入れ運転」を始めることにしたのだ。
しかし、JR西日本は最新の信号システムを使っているので、その車両が乗り入れるためには信号システムの大掛かりな改修が必要だった。そこで1990年9月13日、両社は合同で打ち合わせを開いている。
議題のひとつは、JR側の直通列車が遅れた時、信号場から貴生川に向かう列車をどう止めるかだった。信号場を過ぎて列車が貴生川に向かい始めてしまうと、線路は1本しかないので貴生川の列車が発車できない。しかし貴生川には待機できる線路がないので、直通列車が発車できないと草津線全体に遅れが波及してしまうのだ。
これを防ぐためにJR西日本側は貴生川に向かう列車を止める信号機を自分たちで操作したいと言い出した。しかし、「他社の信号設備を勝手に操作するのはおかしい」という意見が出たため、JR側に遅れが生じた場合は信楽高原鐵道が貴生川に向かう列車を止めることになった。
ところがJR西日本は後から勝手に方針を変え、合意になかった、信楽高原鐵道内の列車を止める装置である「方向優先てこ」を勝手に設置してしまう。しかもそれを信楽高原鐵道側に伝えずにいた。
一方、信楽高原鐵道側も独自の信号変更を行っていた。
当初、信号場手前の信号機は列車が近づくまで赤や黄色を表示しており、列車が近づいて初めて青になるように設計されていたようだ。これに従うと列車は信号場手前でかなり減速しなければならない。
しかし、非力なディーゼルエンジンで走る列車は、速度を落とし過ぎてしまうと、その後の再加速に苦労する。そこで、速度を落とさずに済むように、列車が信号場に近づく前から青を表示できるように改造したのだ（※信号の具体的な表示色は一次資料に記載がなく、状況から筆者が推測した）。そして、この改造もJR西日本側には伝えられていなかった。
それぞれの工事は、単独では信号の異常な挙動につながらなかったと考えられている。しかし、両者が相手方に工事をしたことを伝えなかったため、この2つの改造の相互作用で、信号システムは想定外の挙動をすることになる。信楽駅の信号が赤のままになってしまったのも、この2つの改造の相互作用であったと考えられている。
つまり双方のコミュニケーション不足が、複雑なブラックボックスを作り出してしまった上に、そのブラックボックスの存在に誰も気づいていなかったのだ。
「もし」バリアのどれか一枚でも機能していれば――こうして時間をさかのぼって眺め直してみると、この事故が決して一つの大きなミスだけで起きたのではないことがよくわかる。防ぐチャンスはどれだけあったのだろう。
過去の出来事に「もし」を言うべきではないのかもしれないが、もし相互乗り入れや信号場の設置をせず、本来のキャパシティで運べる人だけを運ぶという選択をしていたら。
もし、両社が信号システムを勝手に改修せず、あるいは正しく情報共有をしていたら。
もし、信号復旧の作業中に列車を止めて、誤発進検知装置が正しく作動していたら。
もし、ATSの地上子が4両編成でも機能する位置に設置されていたら。
もし、上下関係や会社の違いを超えて率直に意見を言える雰囲気があったら。
そしてもし、赤信号では出発しないというごく当たり前の原則が守られていたら。
これらの「もし」のうち、たった一つでも機能していれば、42名の命は失われなかったかもしれない。
そもそも鉄道というのは、長い歴史の中で起きた数多くの事故の教訓を踏まえ、「人間がミスをしても事故にならないように」と何重にもバリアを張り巡らせてきた、ヒューマンエラー対策の到達点とも言うべきシステムである。
実際、今日の日本の鉄道は、走行距離あたりの事故率や輸送人員あたりの死亡率で見ても、ほかの交通機関と比べて圧倒的に安全な乗り物である。
それでもこの事故は、人間の側のいくつもの違反、思い込み、手抜き、コミュニケーション不足が重なり合って、その何重ものバリアをすべて破壊してしまった。
事故を防ぐにはどうすればよいか――その答えを、ここで改めて並べ立てる必要はないだろう。むしろ大事なのは、鉄道のような完成されたシステムであっても、正しく運用されなければ事故は起きうるのだということ、そしてそれを防いでくれるのは、結局のところ日々の現場での当たり前の手順の積み重ねなのだということを、私たち一人ひとりが胸に留めておくことではないだろうか。
改めて、犠牲となった方々のご冥福をお祈りしたい。
■島崎敢
1976年東京都生まれ。早稲田大学大学院にて博士（人間科学）取得。同大助手、助教、防災科学技術研究所特別研究員、名古屋大学特任准教授を経て、近畿大学教授。元トラックドライバー。全ての一種免許と大型二種免許、クレーンや重機など、多くの資格を持つ。心理学による事故防止や災害リスク軽減を目指す研究者で3人の娘の父親。趣味は料理と娘のヘアアレンジ。著書に「心配学～本当の確率となぜずれる～」（光文社）等。
