【お金】まさかの緊急入院！医療費でピンチになる前に知っておきたい「高額療養費制度」と自己負担軽減のポイント
病気やケガによる医療費が高額になったとき、自己負担が軽減されるしくみが「高額療養費制度」です。制度の概要と、日ごろから準備しておくべきポイントをまとめました。
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筆者の体験をふまえてお伝えします。
「高額療養費制度」って何？
高額療養費制度とは、医療費が高額となった場合の家計の負担を軽減できるように、一定金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度です。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費等は対象になりません。
同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて所定の計算式により算出されます。
ご自身の場合は、ひと月あたりの自己負担限度額がおおよそいくらになるのか、以下のチェックリストを参考に把握しておきましょう。
【自己負担限度額チェックリスト】＊平成27年1月診療分から（70歳未満の方）
● 区分ア（標準報酬月額83万円以上の方）
252,600円＋(総医療費※1−842,000円)×1％
● 区分イ（標準報酬月額53万〜79万円の方）
167,400円＋(総医療費−558,000円)×1％
● 区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円の方）
80,100円＋(総医療費−267,000円)×1％
● 区分エ（標準報酬月額26万円以下の方）
57,600円
● 区分オ（低所得者）（被保険者が市区町村民税の非課税者等）
35,400円
注）市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」に該当する場合は、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
※1 総医療＝保険適用される診察費用の総額（10割）
なお、療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
自己負担額を合算できる主なケースとは
前述の自己負担額は、一つの医療機関への支払いだけでなく、複数の支払いを合わせることができる場合があります。
家族が同時期に病気やケガで受診した場合
高額療養費の自己負担限度額に達しない場合でも、同一月内に同一世帯で21,000円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。
これを「世帯合算」といいます。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯とは異なり、同じ医療保険に加入している家族を指します。
【例】
祖父（後期高齢者医療被保険者）、祖母(国民健康保険被保険者）、
父（国民健康保険被保険者）、母（被用者保険被保険者）、子（被用者保険の被扶養者）
の5人家族が同居しているケース
→同じ医療保険に加入している祖母と父、母と子は合算可能。
同じ月内に複数の医療機関にかかった場合
自己負担額は原則としてレセプト（診療報酬明細書）単位で受診者別、医療機関別、入院・通院(外来)別で算出されます。高額療養費の対象となるのは自己負担額が21,000円以上のものです。（70歳以上の方は受診者別、入院・通院別で全部の自己負担額）
このため、同じ月内に複数の医療機関にかかった場合は、対象となる自己負担額を全て合算して、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されます。
なお、月をまたいで治療を受けた場合は合算できませんのでご注意ください。
【例】70歳未満の方で、4月中に入院・通院が複数回あるケース
● A病院 入院（内科） 4月10日〜4月25日 80,000円
⇒21,000円以上のため合算可能
● B病院 通院（婦人科）4月1日に12,000円、4月5日に10,000円の2件で22,000円
⇒同一医療機関・同一診療科の外来支払額の合計が21,000円以上のため合算可能
● C病院 通院（歯科）4月10日 4,000円
⇒21,000円未満のため合算不可
自己負担軽減のポイント2つ
おさえておくべきポイントをまとめます。
ポイント1
窓口で自己負担した医療費については合算できるものは合算し、ひと月における限度額の上限を超えた場合は高額療養費の支給申請をすること。
ポイント2
医療費が高額となる事が予想される場合、事前に「限度額適用認定証」の申請手続きをしておき、保険証（＝被保険者証）と一緒に医療機関の窓口で提示すること。
◆「限度額適用認定証」とは？
限度額適用認定証とは、ご自身の所得区分に応じて、加入する公的医療保険から発行してもらう証明書です。
健康保険被保険者証等とあわせて医療機関の窓口に提示することにより、窓口での支払いを自己負担上限額までにとどめることができるため、一度に準備する費用の負担を抑えることができます。
なお、低所得者以外の70歳以上の方については、認定証がなくても自動的に窓口での支払いが自己負担上限額までにとどめられます。
限度額認定証申請手続きの流れは次の通りです。
（1）ご自身の加入する公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽ等）ホームページにアクセス
（2）申請書PDFをダウンロード
（3）必要事項を入力して印刷
（4）手書きする項目を記入
（5）担当窓口へ郵送
（6）郵送にて認定証が自宅へ届く（有効期限：申請書が担当部署に届いた月から一年間）
まさかの緊急入院！筆者の体験
筆者は数年前、緊急入院しました。以前から飛蚊症（物を見ているときに黒い虫のようなものが動いて見える症状）がありましたが、多忙な日々でつい診察を後回しにしてしまい、とうとうある朝、右目の視野が半分暗くなりました。
さすがに眼科に直行すると、『網膜剥離』との診断。『すぐ手術しないと失明するよ！』と医師に指示され、思いがけずその日のうちに緊急入院、即手術となりました。
その結果、若干の後遺症は残りましたが、幸いにも失明は免れました。
当時は緊急入院だったため、治療費がどのくらいかかるのか、自分の自己負担上限額はいくらなのかを確認しておく時間も気持ちの余裕もなく、支払い前にドキドキしたことを思い出します。
ただでさえ病気やケガの治療のために身体に負担がかかっているとき、『医療費がいくらかかるのかわからない』という経済的不安はストレスになります。日頃からざっくりとでも把握しておくことで、経済的な不安は多少軽減できるのではと感じました。
後日、高額療養費の支給申請をしたところ、実際の支給までに数か月以上かかりましたが、とてもありがたい制度であることを実感しました。
その後、娘が離島で骨折した際はやはり緊急だったため、ボルトで固定するための入院には間に合いませんでしたが、3か月後のボルトを抜くための入院の時は、事前に『限度額適用認定証』を取り寄せておいたので、病院窓口での自己負担支払額が想定の範囲内となり、負担が軽減されました。
なお限度額適用認定証は、今のところ郵送での手続きのみとなり、手元にとりよせるまでに約一週間程度かかります。お住まいの地域によっては更に日数がかかる場合もありますので、必要な方はなるべくお早めに申請されることをお勧めします。
日頃から準備しておきたいこと4つ
1.自分の自己負担上限額をざっくりと把握しておく
ひと月の自己負担上限額を超えそうな場合、早めに限度額適用認定を申請しておきましょう。
2. 病院の領収書や診療明細書、診療報酬明細書は必ず保管しておく
原則として再発行ができないため、紛失に注意しましょう。
3. ひと月ごとに病院の領収書や診療明細書等をファイリングしておく
ポケットが12以上のファイルに、ひと月ごとに分類して一年分保管しておくと、確定申告の医療費控除を申請する際にも活用できて便利です。
4. すぐに引き出せる口座に、緊急予備資金枠としての貯金をしておく
高額療養費を申請した場合、支給までには少なくとも3か月以上かかるため、目安としては生活費3か月分程度を緊急予備資金として貯金しておくことをお勧めします。
問い合わせ先を知っておこう
高額療養費制度や限度額適用認定証についての問い合わせ先は、ご自身がどの医療保険制度に加入しているかで異なります。
原則として、自営業者・学生・年金生活者などが加入するのが「国民健康保険」で、一般企業に勤務する従業員等が加入するのが「健康保険」です。
大企業は自ら健康保険組合を設立し事業を行うことができるので、組合が設立されている企業の従業員等は企業や団体の健康保険組合に加入します。また、国家公務員・地方公務員及び私立学校教職員の場合は、共済組合に加入します。
ご自身の健康保険被保険者証や国民健康保険証等に記載してある保険者（＝健康保険の運営主体）を参照し、管轄の窓口と問い合わせ先を確認しておきましょう。
なお、高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。期間内に申請手続きを済ませておきましょう。
また、医療費の支払いが困難な場合、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付けを行う『高額医療費貸付制度』を利用できる場合があります。ひとりで悩まず、ご自身が加入している医療保険の問い合わせ窓口に相談してみましょう。
仕事に家事に育児に…と、休む間もなくタスクに追われる子育て世代。無理がたたって体調を崩してしまう方も少なくありません。普段から健康に気をつけていても、緊急入院や手術となるケースは意外と多いものです。
想定されるリスクへの備えとして、ご自身が加入している公的医療保険制度のしくみや問い合わせ窓口等を確認しておくことをお勧めします。
※本記事は令和4年4月現在の情報に基づきます
【執筆者】郄柳万里
キッズ・マネー・ステーション認定講師／ファイナンシャルプランナー
金銭教育を受ける機会が全くないまま社会人となっていたことに愕然とし、必要に迫られて平成二十年FP資格取得。「創意工夫と試行錯誤」をモットーに、主に親子向け金銭教育や教育費関連について執筆しています。
