80代の母､主治医に勧められた｢胃ろう｣すべきか
口からものを食べられなくなったときに、次に提案されるのが「胃ろう」や「中心静脈栄養」です。延命治療ともいえるこれらの方法を受け入れるかどうか、とても難しい判断です（写真：筆者提供）
「住み慣れた自宅で療養したい」「最期まで自宅で過ごしたい」という患者や家族の思いを支えるのが、患者宅を訪問して医療や介護を届ける在宅ケアだ。
これまで1000人を超える患者を在宅で看取り、「最期は家で迎えたい」という患者の希望を在宅医として叶えてきた中村明澄医師（向日葵クリニック院長）が、若い人たちにも知ってもらいたい“在宅ケアのいま”を伝える本シリーズ。
今回のテーマは、延命治療と胃ろう。エピソードをもとに考え方や注意点、知っておくべきことなどについて解説する。
80代の両親の生活を近所で見守っているA子さん（55）。私の学生時代からの友人で、先日「母親の延命治療について悩んでいる」という話がありました。
今年88歳になるA子さんの母親は、7年前に難病であるパーキンソン病と診断され、主に同居する父親が介護しながら、自宅生活を続けています。
ところが数カ月前から、病気の影響で、飲み込みが悪くなる嚥下障害が起こり始めました。そしてそれをきっかけに誤嚥性肺炎を起こして病院に救急搬送され、1カ月間の入院生活を送ることになりました。
高齢者に多い誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎は食べ物や唾液、胃液が気道に入り、そこに含まれていた細菌が肺や気管支で繁殖して炎症が起こる病気です。高齢者に多く、場合によっては死に至る危険性もあります。
幸い、A子さんの母親は抗菌薬のおかげで一命は取り留めました。ただ、嚥下障害が残っていることもあって、思うように食事ができない状態が続いています。現在は、腕や足などの末梢の血管から点滴をしています。
そんななか、主治医から本人や家族に「今の状態が続くと、年単位での生存が厳しい」という見通しが伝えられました。「口から栄養が摂れるようになり、薬剤を口から服用できるようになれば、嚥下障害も改善するかもしれないものの、その可能性は低い」というのが主治医の見立てです。
一方で、母親は意識が鮮明で意思の疎通もできるため、より生き永らえるための栄養摂取の手段として、主治医から2つの手段が提示されました。1つが、高カロリー輸液を太い血管から入れる「中心静脈栄養」、もう1つが胃に外から管を通して栄養を入れる「胃ろう」でした。
「胃ろう」か「中心静脈栄養」か
現在、A子さんの母親に行われている末梢静脈栄養は、末梢の細い血管から点滴を行っているため、1日に補給できる水分以外の栄養やカロリーに限界があります。
一方、中心静脈栄養は心臓に近い太い血管から栄養を入れることができるので、1日に必要なエネルギー量を確保することができます。そのため、食べられない状態が長期間にわたると想定される場合には、この中心静脈栄養が必要になります。
中心静脈栄養を行うときは、短期間であればカテーテル（管）を直接、太い血管に入れますが、長期間になると点滴の針を入れる土台として、CVポート（皮下埋め込み型中心静脈アクセスポート）と呼ばれる専用の医療機器を皮下に埋め込みます。
CVポート「DewX Eterna」（写真：テルモ提供）
これには30分〜1時間程度の手術が必要になります。ただし、一度CVポートを設置すれば、安静にしていなくても輸液がしっかり体内に投与されることから、在宅でも対応が可能です。
対して胃ろうは、お腹に小さな穴を開けて管を通し、胃に直接栄養剤を入れる方法です。穴を開ける最初の処置として、15分ほどの手術が必要になります。
A子さんの母親の主治医は、「自然に近いのは胃ろうなので、そちらを勧めます」と話したそうです。「胃ろうといっても、穴を開けるだけなので簡単ですよ」という医師からの説明は、ものの数分で終わったそうですが、それぞれの方法に関する具体的な説明がなく、後から私に話が聞きたいと連絡がありました。
主治医が胃ろうを「自然」とするのは、胃ろうは、口から摂るのと同じ栄養分を摂取できることにあると思います。
胃に穴を開ける最初の処置に抵抗感を持つ人もいますが、口から食べるのと同じ栄養分を、胃に直接入れられるという点では、自然に近いと言えます。これに対し、中心静脈栄養は、点滴によってカロリーの摂取はできるものの、成分は水に溶ける栄養に限られます。
栄養を入れるための点滴（末梢静脈栄養）（写真：筆者提供）※一部加工しています
いずれの手段を選んでも自宅で過ごすことができますが、介護する側の負担はどちらが大きいかといえば、胃ろうです。
胃ろうは、半固形のゼリータイプの栄養剤を押しながら入れるか、点滴のように液状の栄養剤を入れる方法がありますが、食事と同様、1日に2〜3回、栄養剤を入れることが必要になります。ゼリータイプの栄養剤を入れるのに、1回数十分、点滴の場合には数時間かかります。
これに対し、中心静脈栄養は、24時間ポンプで点滴を入れ続けることができ、点滴のバッグを交換するのも1日1回で済みます。そのため、最初の処置後の介護の負担でいえば、中心静脈栄養のほうが小さいです。
途中で中止するのが難しい延命治療
中心静脈栄養や胃ろうといった人工栄養は、いずれも延命治療にあたり、患者さんや家族がそれぞれの方法についてしっかりと理解したうえで、よく考えて選択することがとても大切です。なぜなら、延命治療は一度スタートすると、「やっぱりやめます」と途中で中止するのが、基本的に難しいからです。
命を支えている人工栄養をやめるという選択は、人工呼吸器のスイッチを切るのと同じ意味合いになり、命を終わらせる行為につながります。そのため、延命治療をするかどうかは、「とりあえず」で決めるのはもってのほかで、最初の時点でよく考えたうえで判断することが大切なのです。
A子さんは、「胃ろうを勧める」という主治医の意見も踏まえ、母親にどうしたいか聞きました。
すると母親は、胃ろうも中心静脈栄養も「どちらもやりたくない」と言います。今の状態だと「年単位での生存が難しい」と言われているのは前出の通りです。それを踏まえても、胃ろうも中心静脈栄養もせず、体が弱っていくことは「仕方がない」と口にしたそうです。
延命治療をするかどうかは、命に関わる大きな問いでありながら正解がなく、本人だけでなく、家族にとっても非常に重い決断になります。
延命治療をする場合、どの手段を取るにせよ、自力ではなく、医療の力によって生きていくことになり、それをどう捉えるかは個々の価値観によって変わってきます。
母親の希望を尊重すると、延命治療はしないということになりますが、私はA子さんに、母親が「やりたくない」とする理由を、もう少し踏み込んで聞くことを提案しました。
体にメスを入れるのが嫌なのか、胃に穴を開けるのが嫌なのか、寝たきりの状態で管から栄養を摂って生きていくのが嫌なのか、あるいはほかに何か理由があるのか。本人に正しく情報が伝わったうえでの「やりたくない」という判断なのかは、慎重に測るべきところです。
何が嫌なのかを明確にするなかで、本人に正しく情報が伝わり、それを本人が理解できているかを探ることもできます。
また、「なぜ嫌なのか」という理由を掘り下げるなかで、それまでA子さんが知らなかった母親の価値観に触れられるかもしれません。
家族の葛藤を伴う「何もしない」選択
何より大切な人が食べられなくなってきたときに、「何もせずに見守る」というのは、家族にとっても大きな葛藤を伴います。いくら本人の希望とはいえ、見守る側としては「本当に延命しなくて良いのだろうか」と気持ちが揺れるものです。
ですから、意思疎通が取れるうちに、本人の希望をしっかりと理解しておくことが、家族にとっても本人を見守るうえで大切になります。
延命治療について考える際には、病気の時期との兼ね合いも重要になります。
例えば、病気の影響で嚥下機能のみが低下している場合には、人工栄養は延命治療ではなく、通常の「治療」の延長となります。しかし終末期の場合には、同じ人工栄養という選択肢であっても、医療の力によって命を永らえる「延命治療」になることが多いです。
今回、A子さんの母親の嚥下機能の低下の理由は難病ですが、パーキンソン病の経過として、嚥下機能が低下するタイミングが終末期ともいえますし、年齢を考えても、終末期に差し掛かってくる段階です。
病気そのものが理由で体が弱っていることに加え、病気としても年齢としても、終末期といえる場合には、人工栄養が治療にあたるのか、あるいは延命治療なのかは、見極めがとても難しいのが正直なところです。加えて、老衰でも病気でも、命の終わりが近づく終末期になると、食べなくなってくるのは、死期が近づいたときの体の自然な流れでもあります。
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延命治療は、命に関わる究極の決断になりますが、大切なのは、家族みんなで正直な気持ちを話し合って選択すること。
私たち医療者も、決断するためのサポートはできたとしても、最終的に何を選択するかは患者さん本人や家族の判断になります。
こうしたことから、延命治療に関する判断は、本人が自分の希望を周囲に伝えておくに越したことはありません。
すぐに答えが出るような問題ではないため、できれば日頃からお互いの価値観を知ろうとしたり、もしものときについて話し合えたりする文化が家族間にあると良いと思います。
（構成：ライター・松岡かすみ）
（中村 明澄 ： 向日葵クリニック院長 在宅医療専門医 緩和医療専門医 家庭医療専門医）
