案外知らない、ADHDの子に生じてしまう「二次的問題」や「後遺症」…「ADHDの子」と接するときの「バカにならない工夫」
言葉が幼い、落ち着きがない、情緒が不安定。
育ちの遅れが見られる子に、どのように治療や養護を進めるか。
講談社現代新書のロングセラー『発達障害の子どもたち』では、長年にわたって子どもと向き合ってきた第一人者がやさしく教え、発達障害にまつわる誤解と偏見を解いています。
本記事では〈言うことを聞かない、故意に人を苛立たせる…一教室に４〜５人は存在する「ADHD」は「発達障害」なのか？〉にひきつづき、ADHDの人への特徴や、対応のコツなどをくわしくみていきます。
※本記事は杉山登志郎『発達障害の子どもたち』から抜粋・編集したものです。
ADHDのそだち
さて、典型的な児童のスケッチを紹介する。
Ｉ君は元気な男の子である。最初に筆者が相談を受けたのは5歳、幼稚園の年長になったときで、集団行動があまりにできないので、専門家に相談に行くようにと園長先生から勧められ、お母さんがしぶしぶ受診させたのが始まりである。
実は園長先生からは1年前から受診を勧められていたのであるが、お母さんは家ではあまり問題がないから、園の接し方の問題ではないかと抵抗を続け、受診した当時には幼稚園と家族とのいくらか感情的な対立にまでなっていた。4月になると、Ｉ君に勝るとも劣らぬ多動な新入生が入ってきて、二人への対応で担任教諭が悲鳴を上げ、そうこうするうちに遠足で二人が連れ立って行方不明になるという大事件が起きるに及んで、お母さんは重い腰を上げ専門家への受診となったのであった。
会ってみると確かにＩ君は年齢を勘案しても多動が目立ち、またイスの上でもきょろきょろと落ち着かず、弟につられて診察室の外へ走り出すなど、多動、不注意、衝動性の症状を満たしていた。知能検査では全IQ101と正常知能であったが、ばらつきが著しかった。家族画を描かせたところ、角が生え牙のある鬼のような母親の絵を描き、母親にショックを与えた。多動にもとづくトラブルを繰り返してしまうＩ君に対して、無理のないことではあるが、母親は叱りがちになっているという。
Ｉ君は0歳からカンが強いいわゆるそだてにくい子であったが、一方で非常に過敏でおびえやすいところもあり、小さな地震におびえて何日も眠れなくなったりしたこともあった。興味のあるところに突進してしまう行動は3歳ごろから目立っていたが、しかしとても優しいところがあって、お母さんが頭痛で不調であったりすると、「効いたよね早めの〇〇」などとコマーシャルを歌いながら、勝手に薬箱から頭痛薬を取り出して用意してくれるのは良いのだが、薬箱を開けて放置したままにしてしまうわ、薬箱の中から頭痛薬を取り出すために箱を漁り、全部入れ直さなくてはならないほどごちゃごちゃにしてしまうわで、逆にまた叱られてしまうのである。
筆者は不注意と多動にもとづく軽い発達の問題であることを母親に説明し、まずは「一度叱ったら一度褒める。特にトラブルを起こさなかったことを褒める」と、叱りっぱなしにしないことを強調した。
幼稚園では全体の声かけのみではＩ君の注意を引くのに不十分なので、Ｉ君に対して必ず個別に声かけをしてもらうことをお願いし、また「トラブルがなかったこと」を事細かに園でも褒めてもらうように依頼した。日常生活では夜更かしになりがちとのことなので、早寝早起きが可能な生活に切り替えてもらった。
これだけの指導で、Ｉ君の幼稚園でのトラブルは激減した。二学期のはじめ、運動会の練習という苦手な場面があるので、これを利用して薬物の判定を行った。ADHDの8割は薬物療法がそれなりに有効である。特にもっとも使われてきたのは中枢神経刺激薬という種類の薬物リタリン（薬剤名はメチルフェニデート）である。この薬は覚醒剤に近い系統の薬であるので効果判定を厳密に行うことが必要で、またできるだけ期間を限って用いることが好ましい。
したがって幼稚園レベルではよほど問題行動が頻発していないかぎり処方せず、学校入学後に使用するようにしているのであるが、学校でのトラブルを最低限にしたいということと、できるだけ短期間の服用にしたいということを両立させるため、Ｉ君のような入学前から相談を受けたADHDに関しては、年長組の秋から冬に多動軽減に有効な薬の効果判定を行っておいて、入学に備えるようにしている。幼稚園の教諭の判定で、Ｉ君の多動にリタリンは有効であることが明らかとなった。
受診後Ｉ君は大きなトラブルなく幼稚園を卒園し、無事に就学時健診も済ませ、通常クラスに入学した。Ｉ君自身も緊張していたせいか、一学期は大きなトラブルなく過ぎた。
ところが二学期になると、一挙にさまざまな問題が噴き出すようになった。どうやら夏休みに生活が乱れたまま二学期が始まり、眠気もあって授業に集中ができなくなり、またちょうど運動会の練習も始まって、暑さと疲れでいらいらすることが続いたようだ。
友人との喧嘩や、先生から叱られてすねて教室を飛び出すといったトラブルが何度か生じた。ノートを見ると、一学期は時間をかけながらもなんとか読める字で記入していたのであるが、大きく枠をはみ出すようになり、Ｉ君自身にも読めないぐちゃぐちゃの字になっていた。この時点でリタリンの使用を開始した。
薬は速やかに効き、Ｉ君は落ち着きを取り戻した。そわそわすることは続いているものの、教師から叱責を受けるような問題行動は激減した。Ｉ君によると、リタリンを服用すると先生の声がはっきり聞こえるのであるという。それだけではなく、リタリンを服用していると黒板の字がはっきり見えるとも述べていた。
その後、継続的にリタリンを用いたが、週末は必ず休薬し、また長期休暇の間も薬の服用をやめ、新学期になった時点で再度、薬の効果に関する判定を行った。Ｉ君は小学校中学年のカリキュラムの壁も問題なく越えることができた。小学校4年生ごろになるとずいぶん落ち着きが増した。
外来では、入室するなりおもちゃに飛んでいくことはなくなり、筆者の問いに丁寧語を用いて答えるようになり、ぐにゃっとした姿勢で座ることはなくなった。また友人も増え、いつも一緒にいる親友ができたという。小学校5年になると、極端な不器用についても著しい改善が認められ、字もずいぶん読めるようになってきた。この時点でリタリンは、テストのときや行事のときにのみ頓服で用いるように変えた。小学校高学年になると、多動や不注意に足を引っ張られていた学業成績が徐々に上がってきた。
Ｉ君のリタリン服用は中学入学を機会に完全にやめ、外来通院もその後は年に数回の報告だけとなった。高校生まで筆者の外来に顔を見せていたが、大学入学を機会に治療終結とした。心の優しいそして笑顔の明るい好青年に成長していたが、今でもいわゆるケアレスミスは少なくないという。
Ｉ君はまた何かうまくいかないことがあると非常に落ち込みやすいところがあって、挫折をしやすいとは母親の言葉である。しかし本人自身も自らの欠点はよく知っており、大事なことはメモを取ることを心がけ、また、すぐに判断してしまわずに、大事なことは必ず一晩寝てから決めるとのことである。
ADHDの特徴と対応のコツ
あまり波乱のない治療経過であるが、このような経過が治療を比較的早くから開始した純然たるADHDの一般的な経過である。Ｉ君に示されるように、多動そのものは9歳前後に消失する。その後も不注意は持続するが、適応障害に結びつくほどの行動の問題はこのあたりから急速に改善することが多い。また不器用も一般的に10歳を越えたころから急速に良くなる。
しかし多動に基づく行動障害は、愛着形成の遅れをはじめとして叱責過多による自己イメージの悪化や、その結果、大人に対する反抗といった二次的問題を生じやすい。
ADHDにおける反抗挑戦性障害の並存は7割近くになるのである。さらに後年には非行に展開するものも少なくないといわれてきたが、実は非行への横滑りは次の章で扱う子ども虐待に伴う多動性行動障害に非常に多く認められる現象であり、筆者は、学童期からきちんと対応をしたADHDでは例外的であると思う。むしろＩ君に見られるように、自信の欠如や抑うつになりやすい傾向がもっとも一般的な後年の後遺症ではないだろうか。
ADHDの小学校年代の治療は、小学校低学年のハンディキャップをいかに減らすかということに焦点が当てられる。その基本の一つは薬物療法であり、もう一つは環境調整である。
先にも述べたようにADHDの八割は薬物療法が有効であり、特に中枢神経刺激薬メチルフェニデート（リタリン）が世界的にもっともよく用いられてきた。この薬物が、ノルアドレナリン系とドーパミン系という神経経路の賦活をすることが徐々に明らかになってきた。先にADHDではこの両者の経路の未成熟があることを述べた。つまりこの薬物は、根本治療ではないとしても、それにかなり近いところに効く薬である。
子どもの心の問題に働く薬はこれまで、熱が出たときの熱さましなどと同様に対症療法に過ぎないと考えられてきたが、最近の脳科学の進展によって、実際に有効な薬が脳の病因に近いところに作用するという証拠が次々と示されるようになった。これは考えてみれば当然である。だからこそ有効なのだ。
筆者はメチルフェニデート（商品名リタリン）の服用に関しては、思春期に入る前に離脱するようにしてきた。小学校中学年以後、多動が軽減した段階で、テストなどの行事の日のみの頓服服用に切り替え、中学校年齢になれば中止とする。大多数の一般的なADHDにおいては、そのような薬物療法で十分である。
少し脱線におつきあいいただきたい。子どもの心の臨床に用いられる薬は大多数が保険適用外の薬である。世界的にすでに効果が何十年も前から明らかになっているリタリンですら保険適用外であり続けてきた。有効であることが世界的に証明されている薬物でも、子どもの臨床試験という、一定の手順が必要で膨大な手間とお金がかかる検証を、特にメチルフェニデートのような安い薬に関して行ってもメリットはなく、そのまま放置されてきたというのが状況があった。
その後、詳しくはふれないが、2007年になってメチルフェニデートが安易に一部の医者によって薬物依存者に処方されている実態が報道され、にわかにマスコミで取り上げられた。その結果、リタリンの処方には厳しい制限がかけられることになった。この議論においてADHD治療薬としてのリタリンはなぜか全く取り上げられなかった。
より効果時間が長いメチルフェニデート徐放錠（コンサータ）の治験が数年前から行われていたが、この騒動に巻き込まれ、コンサータは2007年に承認はされたものの、登録された医師および薬剤師のみによる使用許可という、世界的に例のない厳しい使用制限が設けられることになり、リタリンは睡眠障害の一部のみに使用が可能になった。
またノルアドレナリン系の選択的賦活薬であるアトモキセチン（ストラテラ）が、近年治療薬として開発され、2009年には治験をへてわが国でも承認された。コンサータも、アトモキセチンも抗多動薬としては、優れた効果が証明されている。
これはADHDの治療薬の登場というだけでなく、わが国の保険適応外薬だらけという子どもの心の臨床領域の大問題についても一歩前進であり、大きな意義がある。臨床試験という困難に満ちたトライアルに挑まれた方々・ご協力くださった方々に、子どもたちに代わってお礼を述べたい。それにしても、わが国の児童精神科領域の薬物は多くが保険診療で承認をされていない状況が続いている。
おだてまくる
環境調整としては、学習に際して周囲の刺激を減らし注意散漫を治める工夫を行うこと、叱責をなるべく減らし情緒的な不安を軽減することがその中心である。このような工夫はバカにならない。
『窓ぎわのトットちゃん』で、窓際にイスがあったトットちゃんが表を通るチンドン屋さんに注意を引きずられて授業にならなかったという場面を思い起こしてほしい。教師のいちばん近くの最前列中央に席を移動するだけで、学習が可能になる児童は数多く存在する。少人数クラスに移行するだけで学習が奇跡のようにできるようになる子も存在する。また睡眠不足のときは注意の転導性は著しく亢してしまう。こういった子に限ってゲームに没頭して遅く寝て睡眠不足で登校したりしている。Ｉ君において、早寝早起きを最初に指導したのはこの点の改善をねらってのことである。
また本人のやる気や努力意欲はおそらくもっとも大きな要素である。この点、ADHDは診断基準の症状の中に「精神的な努力を必要とする課題を避ける」という特徴が挙げられているほどであり、また何度も触れているように多動性の行動の問題は周囲からの叱責を招きやすいので、容易に情緒的なこじれに展開してしまう。
両親や教師など子どもを取り巻く周囲の人間がADHD児に対して「おだてまくる」覚悟が必要なゆえんである。努力すればそれなりに成果が挙がるという体験をすることはADHDのみならず、すべての子どもに必要な体験であろう。
大人数のフォローアップでは、成人に達したときに、ほぼ問題のない状態が3分の1、集中困難や多動の症状が残っているのが3分の1、抑うつなど情緒的な二次的な問題の併発が3分の1であると報告されている。しかしながらこれは、『発達障害の子どもたち』第7章で取り上げる子ども虐待の後遺症としての多動性行動障害の事例が不可分に混入しているので、本当の（？）ADHDはもっと良いのではないかという実感があるのであるが。
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さらに連載記事〈成人の臨床で「発達障害の診断」が明らかに増えている「納得の理由」〉では、「カテゴリー診断」の非科学性についてくわしくみていきます。
※本書で取り上げられている事例は、公表に関してはご家族とご本人に許可を得ていますが、匿名性を守るため、大幅な変更を加えています。
