安楽死が合法の国で起こっていること…｢生活保護｣より｢安楽死｣の申請のほうが簡単というカナダの事情
※本稿は、児玉真美『安楽死が合法の国で起こっていること』（ちくま新書）の一部を再編集したものです。
■後発国でありながら「安楽死先進国」になったカナダ
カナダは安楽死の合法化では2016年と後発国でありながら、次々にラディカルな方向に舵を切り続け、今ではベルギー、オランダを抜き去る勢い。ぶっちぎりの「先進国」となっている。
カナダではケベック州が先行して2015年に合法化したが、その際に法律の文言として積極的安楽死と医師幇助自殺の両方をひとくくりにMAID（Medical Assistance in Dying）と称し、翌年の合法化でカナダ連邦政府もそれを踏襲した。Medical Assistance in Dyingを平たい日本語にすると「死にゆく際の医療的介助」。しかし、これでは積極的安楽死から緩和ケアまでがひと繫がりのものとして括られてしまう。
安楽死を推進する立場はそれまでにもAID（Assistance in Dying）、VAD（Voluntary Assisted Dying）、PAD（Physician-Assisted Dying）などの文言を用いることによって、暗に「安楽死は死ぬ時に医療の助けを得ることであり、緩和ケアと変わらない」というメッセージを発信してきたが、カナダは国としてその立場を明瞭に打ち出して安楽死を合法化したといってよいのではないだろうか。
■医師だけでなく上級看護師も安楽死を実施できる
もうひとつ、カナダの合法化がそれ以前に合法化した国や地域よりもラディカルに踏み出した点として、医師だけでなくナース・プラクティショナー（上級看護師）にも安楽死の実施を認めたこと、「耐え難い苦痛」の要件の箇所に「患者本人が許容できると考える条件下では軽減することができない」と付記されていることのふたつを挙げておきたい。後者では、通常の標準治療や緩和ケアで軽減できる苦痛であったとしても、本人がそれらの治療を「許容できない」なら法律の要件を満たすことになる。
これら2点については、その後オーストラリアの各州とニュージーランドが合法化した際にも同じ要件が法文に盛り込まれた（ヴィクトリア州だけは実施者を医師に限定）。この点を含め、カナダの合法化は世界の安楽死の動向をめぐる大きな転換点となったのではないかと私は考えている。
■合法化からわずか5年で対象範囲が拡がった
またカナダでは、合法化当時は終末期の人に限定されていた対象者が合法化からわずか5年で非終末期の人へと拡がった。2021年3月の法改正で新たに対象となったのは、不治の重い病気または障害が進行して、本人が許容できる条件下では軽減することができない耐え難い苦しみがある人だが、2024年には精神障害や精神的な苦痛のみを理由にした安楽死も容認される方向だ。
カナダの安楽死者は2021年の対象者拡大から増加し、保健省のデータによると2021年は2020年から32.4％の急増となった。2021年、2022年にそれぞれ1万人超。2016年の合法化からのMAIDによる死者数は4万人を超え、2021年段階でカナダ全体の死者数の3.3％。
どの州でも毎年増加しているが、もともとカナダの一連の動きを強力に牽引してきたケベック州では安楽死者が総死者数に占める割合は5.1％（7％というデータもある）に及ぶ。オランダの直近の割合と並ぶだけでなく、オランダとベルギーでは二十数年間での漸増であるのに対して、ケベックでは2015年から、カナダ全体でも2016年から短期間での急増と言うことができる。
■さらにラディカルな法改正への動きが続く
現在もケベック州内科医学会から障害のある新生児への安楽死を是認しようとの提案が出たり、認知症など意思表示が困難となることが予測される人には事前指示書でMAIDを可能とする法案が州議会に提出されたり（現行法では実施時に意思確認が必要）と、さらにラディカルな法改正への動きが続いている。
この法案が2023年2月に提出された際に同州の高齢者問題大臣が語った言葉が非常に印象的だった。「MAIDは終末期ケアであり、この「ケア」という言葉を私は強調します。MAIDは人々が最後の瞬間までを自分が望むように生きることを可能とするケアなのです」。ここにカナダのMAIDの特異性が如実に顕れている。
オランダやベルギーの安楽死は合法化された当初、もうどうしても救命することができない終末期の人に緩和を尽くしてもなお耐えがたい痛み苦しみがある場合の、最後の例外的な救済手段と捉えられていた。合法化には、すでに公然の秘密として行われていた安楽死に規制をかけ、医師の行為の違法性が阻却される条件を明確にする狙いもあった。その意味では、安楽死は「合法化された」というよりも「非犯罪化された」という方が厳密には正しい。
■「合法的な医療サービスであり、利用するのは個人の権利」
その後の時間経過の中で少しずつ対象者が拡大し、さまざまに安楽死の捉え方が変わってきているのは事実だが、カナダでは最初から安楽死が緩和ケアの一端に位置づけられて、例外的な措置というよりも日常的な終末期医療のひとつの選択肢として合法化されたことになるのではないか。それは、カナダでは法制化の意味合いそのものまでが、例外的に際どい行為をする医師の免責（違法性の阻却）から、患者の権利としての安楽死の容認へと飛躍してしまったことを意味してはいないだろうか。
ケベック州の高齢者問題大臣の発言にもそれはうかがわれるが、2020年にも同州の小さな訴訟で印象的な判決が出ている。夫が申請し認められた安楽死を止めようと妻が起こした訴訟で、妻の敗訴を言い渡した判決は「安楽死は、最高裁が合憲と認めて立法府がそれをルール化したものである以上、合法的な医療サービスであり、それを利用するのは個人の権利である」と書いた。「医療サービス」「個人の権利」という言葉が意味深い。
こうしたカナダの先鋭性を「カナダ固有のMAIDイデオロギー」だと指摘するのは米国国立衛生研究所の生命倫理学者スコット・キムだ。キムは2023年2月にカナダの新聞「グローブ・アンド・メール」に寄稿し、「MAIDイデオロギー」の特徴は安楽死を当たり前の（ノーマルな）治療とする捉え方と医師が積極的に推進する姿勢のふたつが融合していることだと書いている。
■合法化されれば医師の裁量にゆだねられるようになる
実は先の2020年のケベック州の判決では、もうひとつ重大なことが言われている。夫の安楽死が認められるべきでない理由として、妻が主張したのは「夫は終末期ではない（この段階では対象がまだ終末期の人に限定されていた）」、それから「認知症気味なので、その混乱の中で決断したことにすぎない」の2点だった。
そこで争点は、（1）男性の症状が法律の要件を満たしているか、（2）男性に意思決定能力があるか。最終的に、判決はいずれについても「裁判所には判断する権限はない」とした。症状についても意思決定能力についても、そのアセスメントは法律によって医師の専門性にゆだねられている、という理路だった。
医師の判断や対応に疑問を抱いた家族が訴える訴訟が最近増えているし、実際にかなり粗雑なことが行われていたりもするが、いったん合法化された国々の安楽死の法的規制では、このように専門性という名のもとに多くが医師の裁量にゆだねられてしまう。
そもそも事後的に報告を義務づけている法律の規定も、医師に自己申告を求めているにすぎない。それだけの裁量権を与えられた医師たちがカナダではキムが言うようにMAIDを「推進する姿勢」を持っているのだとしたら、それはたいそう気がかりなことではないだろうか。
■居住支援を受けられず安楽死を選んだ女性
カナダでは近年、医療や福祉を十分に受けられない人たちの安楽死の申請が医師らによって承認される事例が次々に報道されて、問題となっている。実際にMAIDで死んだ人がいる。報道から3つの事例を紹介したい。
1例目はソフィアという仮名で報じられた51歳の女性。化学物質過敏症（MCS）を患い、救世軍が運営するアパートに住んでいたが、コロナ禍で誰もが家にこもり始めると、換気口から入ってくるタバコやマリファナなどの煙が増え、症状が急速に悪化。
カナダには障害のある人に安全で、家賃が手ごろな住まいを助成する福祉制度があるため、友人や支援者、医師らの力も借りて2年間も担当部局に訴え続けたが、かなわなかった。安楽死の要件が緩和されたため自分も対象になると考えて申請したところ、認められて22年2月にMAIDで死去。支援者が寄付を集めていたが、間に合わなかった。友人への最後のメールに書かれていたのは「解決策は見つかりました。もうこれ以上闘うエネルギーはありません」。
ソフィアの安全な住まい探しを支援してきた、ケベック環境医学会の会長であるロヒニ・パリスはメディアの取材に「この人は、助けてほしいと2年間ずっと乞い続けました。あらゆる先に手紙を書き、あらゆる先に電話をかけて、健康的な住まいを求めました。ソフィアは生きたくなかったわけではありません。あのままでは生きられなかったのです」。
■福祉サービスを受けるよりも簡単な申請手続き
同じ病気で同様に困窮してMAIDを申請しながら、友人が集めた寄付が間に合って命拾いした女性もいる。トロント在住の31歳のデニス（仮名）は、難病のほか6年前からは脊髄を傷めて車いす生活となっている。収入は州の障害者手当のみで月に1200ドル程度。ただでさえ貧困ラインを割っているうえにカナダでは住宅不足で家賃が上がった。7年前から助成金の出る住まいを申請し、本人はもちろん支援者と主治医も奔走したが、実質的な対応はされないままだった。
それに比べると、安楽死の申請手続きは驚くほど簡単だったという。幸い、承認を待っている間に支援者のインターネット募金が成功し、一時的にホテルに移ることができた。募金を始めた支援者は「もし住まいの問題と弱者であることがMAIDを求める理由に含まれているとしたら、我々はそこに非常に深刻な倫理問題を抱えています。それなのに政府は、人々に自分自身を方程式から取り除く力を与えている。これでは医療的臨死介助（Medical Assistance in Dying）ではなく政治的臨死介助（Political Assistance in Dying）です」（太字は筆者）と憤った。
■「経済的制約に適した治療の選択肢は他に存在しない」
3例目は、ブリティッシュ・コロンビア州在住の30代後半の女性、カット（仮名）。難病のため痛みがひどく、ここ数年は麻薬性鎮痛剤オピオイドを使用している。カナダには専門医が少なく、根治治療を受けるには海外へ行くしかない。生きたいと望んでいるが、前年MAIDを申請し承認されている。
カットに関する報道で私が気になったのは、彼女の安楽死を承認した保険会社の書類にある「患者のカルテは長く、患者のニーズと経済的制約に適した治療の選択肢も介入も他には存在しない」というくだりだ。「本人が許容できると考える条件下では軽減できない」耐え難い痛み苦しみがあることというMAIDの要件に「苦しみを軽減する手段が経済的に許容できない」ことまで含意されていくと、合法化の際にどれだけの人が予測できただろうか（太字は筆者）。
■「非常に安直な問題解決を提供している」と医師から批判も
ソフィアの事例を報道で知り、連名で連邦政府の障害のある人の住まいを担当する部署に書簡を送った4人の医師たちがいた。ソフィアの症状は空気のきれいな環境に移ることで軽減されたはずだと述べて「われわれは医師として、この状況にMAID以外の解決策が提案されなかったことを受け入れがたいと考えます」と書いた。
デニスの治療に当たっている医師のリイナ・ブレイもメディアの取材に「社会はこうした患者を裏切っています。MAIDが提供している、この非常に安直な問題解決をストップし、これらの人々に必要なのは支援だと社会が認識し始めることを望みます」とコメントした。
彼らのように、難病や障害ゆえに生きづらさを抱える患者のそばに寄り添い、適切な支援を求めて八方手を尽くし奔走する医師たちがいる。支援があれば生きられる人に安楽死の要請が認められたことを憤る医師たちだ。その一方に、こうした患者たちからの安楽死の要請を専門性の名のもとに簡単に承認してしまう医師たちもいる。
2019年4月にカナダを公式訪問して聞き取り調査等を行った国連の障害者の人権に関する特別報告者は、「施設や病院にいる障害者にMAIDへの圧力がかかっている、また医師らが障害者の安楽死を公式に報告していないとの気がかりな報告が届いている」と報告書に書いた。
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児玉 真美（こだま・まみ）
著述家、一般社団法人日本ケアラー連盟代表理事
1956年生まれ。京都大学文学部卒。カンザス大学教育学部でマスター取得。英語教員を経て著述家。近著に『増補新版 コロナ禍で障害のある子をもつ親たちが体験していること』（編著／生活書院）、『私たちはふつうに老いることができない 高齢化する障害者家族』（大月書店）ほか多数。
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（著述家、一般社団法人日本ケアラー連盟代表理事 児玉 真美）
