精神科医が｢高校生の患者｣にする質問の中身

2024年6月17日 19時0分

相手が思春期の患者なら大抵話題にすることとは？（写真：Fast&Slow／PIXTA）

精神科医でありながら、詩壇の芥川賞とも呼ばれるH氏賞受賞の詩人としても活躍する尾久守侑先生。

そんな尾久先生による、ユーモラスで大まじめな臨床エッセイ『倫理的なサイコパス：ある精神科医の思索』より一部抜粋・編集し、3回にわたって掲載します。

第2回は、「思春期の患者への接し方」についてのお話です。

高校生の診察で

私はふだん精神科医として病院勤務をしている。一方で、週に1回は、内科外来で内科診療をしている。そこには普通の下痢や咳や腹痛の人などが次々にやってくるが、なかには15歳を超えて小児科の手を離れた思春期の患者もやってくる。どこまでを思春期とするかにはいろいろあるが、ここでは高校生を想定する。

そのさい私は、大抵SNSのことを話題にする。どんなSNSをどんなふうに使っているかということを尋ねるわけだが、当然これは最近の若者の風潮に興味を持って好奇心から聞いているわけではなく、診療情報として聴取している。

といっても、インフルエンザや急性虫垂炎（“盲腸”）の思春期患者にはSNSをどう使っているかを尋ねることはまずない。喉やお腹が痛い人にSNSの使い方を聞くのは変だし、診療の参考にならないからである。SNSの使い方を尋ねるのは、心理的な葛藤が身体の症状として出現していると見立てた患者に対してだけである。

「心理的な葛藤が身体の症状として出現する」とは一体どういうことか。例えば、学校に行く時間なのに身体が怠すぎてまったく動けないとか、登校中にめまいとふらつきがひどくて学校に行けないとか、特定の授業が近づくと動悸発作が起こって保健室に行かざるを得なくなるとか、そういうことをいう。もちろん実際に何か内科疾患であったりすることはゼロではないわけだが、大抵は、何らかの言語化できない心理的葛藤が身体症状として表出されているわけである。つまりここでは「学校行きたくない」と身体が述べている。

「なんとなくの平均値」とのズレをみる

さて、SNSについての問診が、思春期診療においてどういう効果があるのか考えてみると、一つには、「なんとなくのタイプ」が分かる。ということが挙げられる。この「なんとなくのタイプ」というのは、「なんとなくの平均値」からの偏倚（へんい）によって推し量られる。

例えば私の考える内科外来を身体化した症状で受診する中高生のSNS使用における「なんとなくの平均値」は、InstagramとTwitterは匿名で登録はしているが見る専門、Facebookはやっていない、TikTokもやっていない、YouTubeは結構みている、みたいな感じである。

なんの根拠があるのだ！と声を荒らげる人がいるかもしれないが、なんの根拠もない。驚くほどない。会ってきた思春期患者の集積の上に微修正を積み重ねられながら浮かんできた「なんとなくの平均値」である。

だから、「ディズニーで友達と踊った動画をTikTokにあげている」という子がいたら「ふだん僕の診療にこないタイプの子だな」と、その平均値からのズレをキャッチするし、「Twitterで裏垢をつくってパパ活をしている」という子がいたら「普通は内緒にするようなことをあけすけに言い過ぎでは」と思うし、「SNSはまったくやっていません」と言ったら「猜疑心が強くて調べられると思っているのか？」とか思うし、「本当にそうであれば何か理由があるのかもしれない」などと考える。

これは私見であり場合によっては偏見も含むようなものなので公共性は持たないが、こうした仮説を立ててみることで本人の生活を想像したり、性格や対人関係のあり方を類推することはでき、本人を見立てる大きな糸口になりうる。SNSは物差しになる。20年前だったらひょっとして、どんな番組をみているか、ということを聞いていたかもしれない。

SNSのことから派生して、例えばどんなYouTubeをみるのか？といった質問が、ときに患者と手を組む際に役立つことになる。思春期診療をする際に、我々医師が果たすべきは結局親でも教師でもないnew object（片山、1969：小此木、1976：乾、1980）として機能することであり、もちろんこれは、意図的にそう振る舞うこととは区別されるわけだが、例えば本人は大好きだけど大人はよく知らないマイナーなYouTuberやアニメの声優、K-POPアイドルなどを医師がよく知っていれば、それだけでちょっとこの人は違うかもしれない、分かってくれる人かもしれないという印象を抱かせるかもしれない。

「頼りになる人」になることの弊害

思春期くらいだと、世界が学校と家しかないことがしばしばあり、学校で人間関係がうまくいかず、親にも分かってもらえないと思った瞬間に、簡単に追い詰められてしまう。内科外来には、追い詰められて具合が悪くなった瞬間の思春期患者がやってくることが多く、ある程度こじれにこじれてから来院することもしばしばある精神科外来とはそこが異なるような気がしている。

なので「大丈夫や、あんたのことは俺が分かっとるで、そのまま突っ走れ！」と謎のエセ関西弁を喋る、家でも学校でもないけど頼りになる人として医師が一時的に機能すれば、本人を取り戻してまた元の生活に戻っていける患者が多いのである。

とはいえこのやり方は諸刃の剣とも言えて、思春期患者に同一化しながら診療する態度は、必要以上に患者を退行［幼児的になること］させ、医師自身の未解決の葛藤に患者を巻き込んだり、逆に患者の葛藤に巻き込まれたりしやすいことが知られているし、実感としても十分感じていることである。

例えば反抗期がなかった子と聞くと、大人になるまでずっといい子だったよねーみたいな話になりがちである。私自身も小さい頃から菓子やカクレンジャーの人形がほしいあまり道で寝転んで買って買って買ってー！！と叫ぶ、みたいなことは一切しておらず、また今度ねと言われたら100％素直に応じていた。もはやそういう記憶もしっかりある。

中高時代は周囲全員の顔色を窺って、親にも教師にも友人にも好かれるように振る舞っていた。その頑張りの副次的な産物として、激烈に成績が良くならざるを得なくなり、現役で公立大学の医学部に合格したわけで、だからこそ今の自分があることは間違いないのだが、とはいえ自分は反抗期を通過していないのだなということについて、つい考えてしまうところはある。

親が敷いたレールからはみ出しそうになっている子がいたとして、親が本人を叱りつけながらそのレールに強引に戻そうとしている場面をみると、この子がせっかく自分で自分の人生を送ろうとしているのに、何を考えとるんやこの親は、とか思ってついイラッとしてしまう気持ちが出てくることがしばしばある。

そしてその0秒後に、これこそ「医師自身の未解決の葛藤」なんだろうなと気づいたりもする。

どの「間合い」で患者と関わるか

いずれにせよ、そういったものに巻き込み巻き込まれるリスクを負うような“近間”で関わるのか、あるいは親や教師と似たような存在とより思われるようなおっさんとして“遠間”で関わるのか、医師の数だけ無限に間合いというものはあると思っていて、重要なのは、おそらく担当した医師のその人らしさが自然に現れる“間”であることと、医師として自分はここでどういう態度で患者に会っているのか、ということを意識し続けていることの二つである。

心から心配する温かさを持ちながらも、ああ、このやり方はちょっと近間すぎるなとか、遠間すぎるなとか、役割を演じる冷たさも同時に必要で、心が温かいだけでは巻き込まれてしまうし、役割を演じていること、装っていることに関しては、思春期の子のほうが大人よりもよっぽど敏感だから冷たいだけでも勘付かれてしまう。自然な間合いまで自分を晒し、本当に心配していると同時に、大して心配していないという矛盾した心理状態を保つことが、比較的普遍性のあるスタンスとして多くの治療者に受け入れられやすいのではないかと思う。