｢誰かを罰するのは当然か｣問う『失敗の科学』
飛行の安全には「犯人探し」より重要なことがあります（画像：Barmaleeva／PIXTA）
東京国際空港（羽田空港）で発生したJAL A350型機と海上保安庁DH8C型機の衝突事故。事故の原因について数々の臆測が飛び交う中、SNSではマシュー・サイド著『失敗の科学』の内容について言及する発言が多く見られます。改めて同書から一部を抜粋、再編集し、事故後の対応や「失敗から学ぶ」姿勢が将来の事故を防ぐ手立てになることなどについて4回にわたって考えています。今回は4回目です。
1回目：羽田事故のあと話題『失敗の科学』が伝えること
2回目：「航空業界の失敗から学ぶ姿勢が導いた｢奇跡｣
3回目：｢事故の責任は誰にある？｣非難が無意味な理由
航空業界では通常ミスを罰しない。こうした姿勢から、彼らは「公正な文化」を実践するリーダーだと考えられている。
しかし、イギリスで起きた「ノベンバー・オスカー事件」と呼ばれるニアミス事故に関して言えば、航空業界は関係者を非難した。そして歴史上初めてイギリス人パイロットが裁判にかけられた。
この事件は、非難がもたらすリスクを理解している航空業界でさえ、誘惑に負けてしまうことを物語っている。
イギリスの航空史上最悪の大惨事を「回避」
ウィリアム・グレン・スチュアートは、ブリティッシュ・エアウェイズのベテランパイロットの1人だ。
事故当日の1989年11月21日、彼は機長として、バーレーンからロンドン・ヒースロー空港まで通常ルートを飛行していた。同乗者は航空機関士のブライアン・レヴァーシャと、29歳の副操縦士ティモシー・ラフィンガム。
事件の概要は次の通りだ。
ボーイング747機（コードネーム：ノベンバー・オスカー）はバーレーンを飛び立ち、やがて欧州空域に入った。ちょうどその頃、クルーはヒースロー空港が濃霧に覆われ約1m先までしか目視できない状態だと連絡を受けた。機長は「計器着陸」を行わなければならなかった。
視界不良の状況では、安全に滑走路に入るためさまざまな計器が頼りとなる。オートパイロットやその他の制御システムを駆使するこの着陸方法は決して容易ではないが、機長の能力を持ってすれば不可能ではなかった。
ただその複雑さゆえに、守らなければならない安全規定がいくつかある。機体の操縦に神経を使う中で、不要なリスクを冒さずに済むように定められたものだ。この事故に関しては、その規定を故意に無視したという嫌疑が機長にかけられた。
機長にかけられた嫌疑
着陸準備に入った際、機体のオートパイロットは、ヒースロー空港から出ているふたつの誘導電波を受信できていなかった。
滑走路への進入方向（横位置）や降下経路（縦位置）を示して、機体を安全に導いてくれる誘導電波は、安全な着陸には欠かせない。受信できなければ、機体が滑走路から左右にずれていても、高度がずれていても判断できないからだ。
地上1000フィート（約300メートル）に到達するまでに誘導電波を受信できなければ「ゴーアラウンド」（着陸を断念して再上昇）する、というのが規定上のルールだった。
そして上空を旋回しながら問題が解消されるのを待つか、天候が比較的ましな空港に向かう。しかし機長は、地上1000フィートに到達した時点で誘導電波を受信できていなかったにもかかわらず、ルールを無視してさらに降下を続けた。
255人の乗客を乗せた機体は、その後地上750フィート（約230メートル）まで降下。そのとき機体は滑走路のはるか右に逸脱しており、外周のフェンスさえ越えて、空港沿いの高速道路と平行に飛行していた。しかし濃霧のため、クルーはその事実に気づいていない。そのまま降下を続ければ、いずれ高速道路沿いのホテル群に間違いなく衝突する。
地上125フィート（約40メートル）まで降下したとき、ようやく機長はゴーアラウンドの指示を出したが、ほんの一瞬遅かった。エンジンを加速して機首を上げ始めた時点で、機体はさらに50フィート（約15メートル）降下し、高速道路沿いのホテルの屋根をかすめた。
ノベンバー・オスカーは進入経路を修正し、無事にヒースロー空港に着陸。機内には乗客らの拍手が響いた。
間もなく事故調査が行われた。その後の報告によれば、あとほんの60
インチ（約1.5メートル）降下していたら、機体はホテルに突っ込んで、イギリスの航空史上最悪の大惨事になっていたという
しかし事故から18カ月後の1991年5月8日。ロンドン西部のアイズルワース刑事法院において、機長は、「過失により旅客機とその乗客を危険に陥れた」として有罪を宣告された。
ベテランのパイロットが犯罪者となった瞬間だ。しかし実際は何があったのだろう？
詳細を知ると見方が変わる
今度は詳細を追って見てみよう。
事故の2日前、モーリシャスでクルーたちは一緒に夕食をとってゆっくりと羽を伸ばしていた。だが2日後、次のフライトのためバーレーンに到着した頃には、大変なことになっていた。ほぼ全員が胃腸炎に見舞われていたのだ。
バーレーンからロンドンに向けて飛び立つ予定時刻は深夜0時14分。通常ならその時間まで仮眠をとるところだが、モーリシャスから着いたときはすでに夜遅く、そのままヒースローまで夜間飛行をするという強行スケジュールだった。しかも胃腸炎の症状も出ている。理想的と言うには程遠い状況だった。
強い向かい風でフライトの状況は最初から厳しく、燃料の消費は早かった。しかも離陸直後、副操縦士が体の不調を感じ始めてしまう。どうやら胃腸炎がぶり返したらしい。彼は薬をもらい、仮眠を取る許可を機長にもらった。
フランクフルト上空に到達したあたりで、状況は一気に深刻になる。ヒースロー空港は霧が低く立ち込めて視界を塞いでいるため、「カテゴリー�掘廚任涼緡Α別椹襪任漏蠢�路をほぼ確認できない状況での計器着陸）を行わなければならないとの情報が入った。計器着陸のカテゴリーの中では、最も難度が高い。
ここで問題が生じた。副操縦士はブリティッシュ・エアウェイズでの勤務経験が比較的浅く、高難度のカテゴリー�靴亡悗靴討呂泙牲盈�さえ受けていなかったのだ。そこで機長はブリティッシュ・エアウェイズのオフィスに無線連絡をとり、副操縦士に資格なしでの着陸許可を許可してもらった。
やがてイギリス上空に到達した頃、副機長は席に戻った。ノベンバー・オスカーはロンドン上空で待機経路に入り、ヒースロー・アプローチからの進入許可を待つ。
ここまで機長は15分の休憩を1度とっただけで、もう合計5時間以上ほぼ単独で操縦を続けている。視界は最悪だ。燃料も残り少ない。
3人のクルーは、天候がましなほかの空港への着陸を検討した。だが機長が航路変更を決定しようとしたそのとき、ヒースロー・アプローチからようやく進入許可が下りた。
想定外の連続で手一杯に
ところがここでまた新たな問題が浮上する。ヒースロー・アプローチは、霧がかなり晴れて天候条件が変わったと言い、当初予定していた東側ではなく、西側からの降下を要請したのだ。
急きょ空港への進入方向が変わったことで、コックピットは一気に慌ただしくなる。マニュアルの図表を頼りに、新たな進入経路を計算し直さねばならない。コックピットに緊張が走る。クルー同士のスムーズな意思の疎通は次第に困難になり始めた。
しかし、ここでさらに予想外の問題が起こる。滑走路の誘導灯の一部が点灯していないという無線連絡が入ったのだ。もちろんこれだけでは大した問題ではない。もともと霧のせいで視界が悪く、何も見えないも同然だ。
しかし、航空機関士はライトの不具合によって手順にどんな影響が出るのかを急いで再確認しなければならず、さらに手一杯の状態となった。
問題はまだあった。進入許可が下りるまでに時間がかかりすぎていたのだ。濃霧のため、複数の旅客機が許可を待って上空を旋回している。旅客機同士の距離は詰まり、管制塔は緊張状態にあった。
それでも刻一刻と厳しくなる状況下で、管制スタッフはベストを尽くしていた。ノベンバー・オスカーはもともと慌ただしい状況の中で、着陸を急がねばならなかった
だが窓の外は白い霧以外何も見えないうえ、オートパイロット装置は水平方向の誘導電波を受信していなかった。これは混雑したスケジュールに起因するもので、寸前に着陸したエールフランス航空の旅客機が、まだ滑走路にいて電波を妨げていたのだと思われる。
機長は「ベストを尽くした」
結局、誘導電波を受信できていないまま、高度はついに規定の1000フィートを下回った。しかし機長は疲労困憊だった。燃料も残りわずかだ。副操縦士はまだ体調が悪くぼんやりとした状態で、着陸をアシストする資格も持っていない。
この状況でのゴーアラウンドは、かえってリスクを高める可能性もあった。それにさっき、ヒースロー・アプローチは霧が晴れてきたと言っていた。
航空機関士はのちに、この天候の情報があったために、機長はゴーアラウンドの指示を一瞬待って、機体が霧を抜けて滑走路を目視できるかどうか確認しようとしたのだと主張している。
まもなく機体は地上80m弱まで降下。ホテルの屋根をかすめるまであと6秒となった。機長はコックピットの窓から目を凝らし、必死になって朝霧の向こうに滑走路のライトを探す。255人の乗客は、まだ大惨事が目の前に迫っていることに気づいていない。
機体が地上約40mまで降下した時点で、ようやく機長はゴーアラウンドの指示を出した。その後、機体は何の支障もなくスムーズに着陸し、乗客の間には拍手喝采が起こった。到着スケジュールには数分遅れただけだった。
機長にとってはパイロットとしてのキャリアの中で最も厳しい経験だったが、彼は心からベストを尽くしたと信じていた。着陸後、彼は一瞬祈るかのように目を閉じ、深い安堵の溜息を漏らした。
さて、この事故は本当に機長の過失だったのだろうか？ 彼の行動は非難に値するものだったのか？ それとも、誰も予期し得ない困難の連続に対応していただけだったのか？
前述のシンプルなレポートでは、事故は機長の責任に見えた。なにしろ、彼は規定を超えて機体を降下させたのだから。
しかし詳細なバージョンを注意して振り返ってみると、新たな全体像が現れる。次から次へと予測不可能な問題が起こる中、機長が直面した厳しい現実を感じ取ることができる。
すると突然、彼は困難な状況下でベストを尽くしたパイロットに見えてくるのだ。完璧ではなかったかもしれないが、犯罪に値する行動はなかった。
この事故について、私は大勢のパイロットや航空調査員、さらに監督機関の関係者と話をした。彼らの見方はそれぞれ異なっていたが、機長を非難するのは間違いだという点では、皆意見が一致していた。
「誰かが罰せられるべき」の非難は必要か
ブリティッシュ・エアウェイズが彼に責任を負わせたのも、英国運輸省民間航空局の弁護士が彼を告発したのも間違いだ。
もしパイロットがこんな風に不当に非難されるとなれば、誰も自分のミスやニアミスを報告しなくなり、これまで航空業界にすばらしい安全記録をもたらす源となっていた貴重な情報は表に出てこなくなる。
だからこそ絶対に、単なる営利的・政治的な都合で非難に走ってはいけない。たとえ非難が必要な場合があったとしても、必ず現場の人間が直面する複雑な状況を熟知した専門家によって、適切な調査を行うのが先決だ。
事故の裁判で陪審団は、事実を鑑み最善の判断を下す努力をした。しかし、濃霧の中を時速約200マイル（約320キロメートル）で航行していた機長が下したとっさの判断について、法廷で落ち着いた評決を下すのは難しい。
「悲劇が起こった（あるいは危うく起こりそうになった）のだから、誰かが罰せられるべきだ」と非難合戦を始めるのは、驚くほど簡単だ。この事故はその容易さを我々に教えてくれる。
しかし、ミスに対して前向きな態度をとることで定評がある航空業界でさえ、非難の衝動と完全に無縁ではなかった。
これはつまり、我々が非難の衝動と決別するためには、相当な努力と覚悟が必要となることを意味している（有罪となった機長は深く傷つき、事故から3年後、自ら命を断っている）。
（マシュー・サイド ： コラムニスト、ライター）
