現場のミスは明らかになりやすいが、意思決定上の判断ミスは明らかになりにくいものです（写真：ペイレスイメージズ1（モデル）／PIXTA）「患者に間違った薬が投与される」「発電所の操作員が切るべきブレーカーを間違う」「トラックが故障して立ち往生する」といったミスは明らかになりやすく、現場の作業者の不注意が責められがちだ。しかし、本当にそうだろうか。実行レベルで問題が生じる以前に、判断のレベルでミスがなかった