神奈川県立病院のずさんな経営実態を憂う
■「形骸化」した地方独立行政法人という存在
平成30年2月5日、私は神奈川県の黒岩祐治知事により、地方独立行政法人神奈川県立病院機構の理事長を解任すると命じられた。知事は病院の経営に対して、一般指揮監督により介入しようとした。これは明らかな不当な行為だ。なぜこうした行為がまかり通るのか。それは神奈川県において「地方独立行政法人」という存在が名ばかりだからだ。
神奈川県は平成22年4月、5つの県立病院を独立行政法人としており、今年で8年目になるが、その実態は形骸化している。主な原因は、（1）知事と県庁の幹部役職員が「独立行政法人」の本質を理解していないこと、（2）機構の各病院の幹部医師が自律できていないこと、（1）と（2）の結果、（3）県立病院時代のままの県庁からの出向幹部職員による病院管理、の3点である。
今後の自治体病院の健全な診療、教育、研究、経営に少しでも役立てばと思い、私の経験したことを報告する。
■知事から「指示を聞けないなら、罷免する」と言われた
平成30年2月5日午後3時40分、黒岩祐治神奈川県知事に呼ばれ、2人だけの会談となった。知事からは、「理事長が2月2日に降格辞令を出した大川伸一医師を、今後も病院長として県の放射線治療医確保委員会に出席させること」「4月以降の放射線治療医の人事に理事長は口を出さないこと」の2点の指示があった。
私は「地方独立行政法人の理事長として、知事からの一般指揮監督を受けるつもりはありません」と言って、2つの指示を拒否した。知事から「指示を聞けないなら、罷免する」と言われ、私は、「知事が地方独立行政法人の理事長に一般指揮監督することは法律の趣旨に反すると考えます。また、私の言動は法令に基づいたものであり、罷免に該当しません。しかし、知事が罷免とおっしゃるなら、罷免で結構です」と答えたところ、知事から「罷免の手続を進める」との回答を得たので、退室した。
神奈川県はホームページで「地方独立行政法人の概要」と題したファイルを公開している。そこには地方独立行政法人の定義として「以下の事業を、効率的かつ効果的に行わせることを目的として県が設立する、県とは別の法人」とある。県が設立し、理事長の任命権と、理事長が非違行為をすれば知事が理事長を解任する。しかしながら、県とは別の法人とあるので、一般指揮監督権はない。
平成30年2月8日現在、解任の辞令は届いてないので、今も、私は法的に理事長である。
■客員研究員が「専従」に当たらないのは自明
知事は平成30年1月24日の記者会見において、研修派遣をめぐる派遣された医師の認識として以下の3点を指摘している。
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2．研修を命じられた外部機関には過去に3カ月以上研修に行っており、また、そこでの客員研究員としての経験年数も2年以上ある。
3．先進医療の申請書に経験年数を2年間と記載したのは、客員研究員としての経験年数も含めて記載したものである。この件については、当該外部機関に確認した上で記載した。
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厚生労働省の提示する、先進医療における重粒子線治療の実施責任医師の資格要件を表に示す。
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・専ら放射線科に従事し、当該診療科について十年以上の経験
・放射線科専門医であること
・当該療養について二年以上（放射線治療（四門以上の照射、運動照射、原体照射又は強度変調放射線治療（IMRT）による体外照射に限る。）による療養について一年以上の経験を有する者については、一年以上）の経験を有する
・当該療養について、当該療養を主として実施する医師又は補助を行う医師として十例以上の症例を実施しており、そのうち当該療養を主として実施する医師として五例以上の症例を実施
厚生労働省「第42回先進医療技術審査部会 資料5-1 粒子線治療の取扱いについて」（平成28年5月19日）より
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厚生労働省が示す「専ら○○に従事する」とは専従する意味であり、通常勤務時間の80％以上を当該療養に従事するとされている。
「重粒子線治療の施設基準の概要」の「主として実施する責任医師」と、「専従、専任、常勤」とを照らし合わせれば、実施責任医師の最初の項目に、「専ら放射線科に従事し、当該診療科について十年以上の経験」との記載があり、「当該療養について二年以上（中略）の経験を有する」とは当該療養に専従する期間が二年と理解できるのである。
当該医師も申請書に二年の経験と記載していることからも、「放射線治療（四門以上の照射、運動照射、原体照射又は強度変調放射線治療（IMRT）による体外照射に限る。）による療養について一年以上の経験を有する者については、一年以上」は必要であることと理解していたと考えられる。
知事は、「先進医療の申請書に経験年数を二年間と記載したのは、客員研究員としての経験年数も含めて記載したものである。この件については、当該外部機関に確認した上で記載した」と説明しているが、客員研究員が「専従（80％以上）」どころか「専任（50％以上）」にも当たらないのは自明であり、知事の説明は詭弁と言える。
■この行為は明らかに公的名称の詐称
さらに、当該外部機関とは当該医師と大川伸一元病院長によれば「放射線医学総合研究所」とのことであるが、先進医療における重粒子線治療の実施責任医師の資格要件の判断をするのは厚生労働省である。次項で述べるが、当該医師が実施責任医師としての資格を満たしていないことは、厚生労働省関東信越厚生局神奈川事務所に確認している。
平成28年4月に当該医師は重粒子線治療の経験年数を7月と訂正し、自らも実施責任医師の資格はないと認めたにもかかわらず、その後、以下の3つの「臨床試験計画書」に神奈川県立がんセンターの実施責任医師として記載させていた。
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・臨床試験計画書 J-CROS 1502 平成28年12月19日承認（放射線医学総合研究所病院）
・臨床試験計画書J-CROS 1509平成29年1月17日承認（放射線医学総合研究所病院）
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理事長の私が再三にわたり注意したにもかかわらず、掲載し続けたこの行為は明らかに公的名称の詐称である。研修期間のサバを読むなどという行為は、県民に対して安全な医療の提供をするとの視点からは信じられない行為である。
■なんでも「県頼み」の機構理事と病院幹部医師
平成30年2月5日、副理事長と理事の計4名の理事会構成員と、県立がんセンターと県立こども医療センターの病院管理者2名の職員である業務執行理事の計6名が、緊急声明を発表し、同時に県知事に、任期途中の理事長解任を要請した。それは理事長の以下の行為が主な理由だという。
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2．平成30年2月1日、理事長が厚生労働省に提出した「医道審議会における審議対象事案と思われる事例に関するご報告」が、「大川病院長らの事実に基づかない行為とともに、当該行為が行政処分に該当する旨を、厚生労働省に報告した」こと。
3．土屋了介理事長は、（平成30年）2月2日付けで、病院機構の内部手続も経ず、明確な説明もしないままに、大川伸一病院長を降格させる人事異動を発表したこと。
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これらの指摘事項が問題であると考えるのであれば、副理事長や理事は、定款14条2項の規定に基づき理事長に対して理事会の開催を要求できる。県が「県とは別の法人」と認めているのだから、理事長に非があれば、まずは、理事会においてそれを正すのが副理事長と理事と監事との職務である。なぜ、いきなり県知事に嘆願するのだろうか。嘆願するほうも、受けるほうも、地方独立行政法人法の趣旨を理解しているとは思えない。
また、この声明文には根拠となる資料なり証拠が添えられていない。元県職員の副理事長以外の5名は医師であるので、論文を書くには、その主張の根拠となる診療録、実験データの記録、規則、既存の論文などを示すことは当然理解しているはずである。
しかしながら、県の調査報告書は、呼び出された関係者が提出した資料や発言は一切採用することなく、大川伸一病院長と副知事との「放射線治療医が大量退職した原因は理事長が放射線治療科部長を研修に出したからである」との結論を追認する報告であった。したがって、論点の1つひとつに対し、既に調査委員会に提出してあった証拠書類を根拠に反論文を作成し県の調査委員会委員長である保健福祉局長宛に提出するとともに、記者会見にて発表した。これらの書類は県に開示請求されると得ることができるはずである。
■パワハラ医師の下での研修は不可能
大川伸一元病院長は、重粒子線治療の経験は神奈川県立がんセンターでも研修可能であると説明し、県保健福祉局の県立病院部長は「経験の明確な基準はない」と発言している。しかしながら、当該医師が神奈川県立がんセンターで重粒子線治療を経験するには、自らが、臨床試験には協力せず、また、学会や研究班からの情報を伝えない等のパワーハラスメントを行っていた野宮琢磨・重粒子線治療科部長の指導の下で、「当該療養を主として実施する医師又は補助を行う医師として10例以上の症例を実施しており、そのうち当該療養を主として実施する医師として5例以上の症例を実施」しなければ実現できない。パワーハラスメントを行っている後輩の医師の下での研修は不可能である。
なお、大川元病院長は野宮部長が訴える当該医師によるパワーハラスメントを無視し、当該医師は他の放射線治療医が野宮部長に協力しないようにさせた。このよう状況を見かねて、理事長である土屋了介が、放射線医学総合研究所重粒子医科学センター元センター長で、現在、粒子線がん相談クリニックの専従医であった辻井博彦氏に非常勤で神奈川県立がんセンター重粒子線治療施設のセンター長に着任していただき、野宮部長と2人で重粒子線治療施設を運営していたのである。
また理事長解任の理由として「病院機構の内部手続も経ず、病院長の降格人事を行った」とあるが、これも事実に反している。私は就業規則の条文に従って、人事異動の理由を説明した後、大川病院長に人事異動通知書を読み上げて聞かせた後に、発令した。地方独立行政法人法、定款及び規程に基づいた正しい発令である。
■ほとんどの参加者が寝ているような会議
私は神奈川県立病院機構の理事長に着任後、その経営実態があまりにもずさんなことに驚いた。ひとつは月次ごとの費用を把握していなかったことだ。
平成26年4月1日の着任直後、4月第二火曜日の最初の理事会は、前年までの進行を踏襲したほうがいいかと考え、県からの3年目の出向職員である事務局長に進行を任せた。月次報告は5病院の収益額を細目に至るまで、どこを強調するでもなく淡々と1時間ほど続き、ほとんどの参加者は下を向き書類を見ているのか、寝ているのかわからない状況であった。
収益の報告が終わって、議長として質問を求めたが、特に質問も異議もなかったので、次に費用の報告を求めた。すると、財務部の担当者が、「費用は6月の理事会にて報告します」と回答した。「2月の費用を報告するのが、6月になるのか」と質問すると、「年度決算は6月の2回目の理事会での承認になります」との回答だった。月次報告は、前々月の収益を報告するもので、月次ごとの費用を把握していなかったのだ。しかも、収益についても、状況が概観できる会議資料としてまとめたものではなく、素データとでも呼ぶような項目ごとに金額の一覧表にすぎなかった。
一方、費用に関しては予算書に載っていれば、該当する事業の収益が落ち込んでいようが、予算額までは現場からの要求に応じて支出していた。これでは、リアルタイムの経営状況の把握は困難であり、年度末に大赤字で慌てるようなことにもなる。
■当事者のプライドを傷つけたのかもしれないが……
これらを改善するために、私が理事を兼務している公益財団法人がん研究会（がん研有明病院）の財務部長の経験があり、元銀行員でもあった豊田正明氏に、最初は非常勤職員として、その後、常勤顧問兼理事として財務関係の見直しを依頼した。その結果、月次の収支状況や患者数を始めとした診療状況が一目でわかる月次報告書が理事会や経営会議に出されるようになった。さらに、内容への理解を深めるように、前日までに会議資料をメールで参加者全員に送り、当日はタブレット端末を用いて説明する方式とした。
また、本部に在籍する役員と幹部職員による毎週の幹部連絡会議での患者状況報告も図表を多用し、目標値の設定を行い、対目標値比、対前年同月比が分かるようにし、経営の状況をリアルタイムで把握できるようにした。
私は目標を設定して事業を推進することを指導してきたが、いまだに十分には理解されていない。たとえば県立こども医療センターでは、周産期病棟の改造のため16億円の予算を計画した。ところが翌年には20億円を超す予算が請求されてきた。理由を聞くと、「同時に母性病棟（産科病棟）も改造することにした」との回答であった。これは病院が一丸となって練り上げた計画ではなく、認められない。
また両病棟ともに診療を継続しながら改造する計画だが、時期によっては病床数を削減することが必要になる。その計画を診療の責任者である総長や病院長に示すように命じても一向に回答が来ない。したがって、やむを得ず、他の職員も出席する会議の場で、関係する役員と幹部職員に計画の提示を催促した。おそらく、このような事態は当事者のプライドを傷つけたのだろう。総長と病院長は、今回の知事への嘆願書に名前を連ねている。
■手術数の計画を立てずに、手術室を設計・建造
5つの県立病院のうち、とりわけ経営がずさんだったのは、重粒子線治療施設の新設を控えていた神奈川県立がんセンターだった。
赴任前年の平成25年11月に神奈川県立がんセンターの新病院が開院し、旧病院で6室だった手術室が12室に、外来化学療法室は国内最大規模の50床となった。総長にヒアリングすると、「平成27年12月には重粒子線治療施設も開院する。前立腺がんの患者さんが増えると思うので、泌尿器科にダ・ヴィンチ（手術支援ロボット）を購入したい」との説明があった。
ただしダ・ヴィンチは高額なため、年間手術100例が採算分岐点と聞いていた。このため、「全12室の手術室が稼働するのは何年後か」「外来化学療法室のフル稼働は何年後か」と質問したところ、全く計画を立てずに設計・建設されたことがわかった。なお前年度の前立腺がん手術は14例であった。
■当時の副院長だったのに「ほとんど関与しなかった」と証言
神奈川県立がんセンターは県立病院時代に計画され、PFI（民間資金等の活用による公共施設等の整備等の促進に関する法律）事業で建築された。これは診療に直接関与する以外の業務は、民間事業者が維持管理及び運営を行う方式だが、PFIにおよる自治体病院の経営はいずれも大赤字で、私は成功例を知らなかった。このため赴任時、当時の副知事と前任の理事長に「神奈川県立がんセンターは大丈夫ですか？」と質問したところ、「神奈川県立がんセンターのPFIは細部に至るまで検討し、契約書に盛り込んだので絶対に失敗しません」と心強い返事をいただいていた。
しかし、平成26年度のPFIによるSPD（院内物流管理システム）の支払いは予算より6億円も多くなっていた。しかも、新病院建設に関して、幹部職員からヒアリングを受けた病院職員はほとんどいなかった。今回、問題を起こした大川元病院長は、私が理事長として任命したのであるが、がんセンター建設当時、既に副院長であったのに、「新病院の設計・建設、PFI事業についてはほとんど関与しなかった」と証言したのである。
重粒子線治療施設は、平成18年頃まで、神奈川県は県立がんセンターに、横浜市と横浜市立大学は大学病院内に建設を希望していたが、平成21年には神奈川県が建設を計画し議会の承認も得て実現に向けて動き出していた。そこで、横浜市と横浜市立大学は神奈川県に対し、県立がんセンター内に横浜市立大学の大学院を新設し、教育と診療に5名の医師を派遣と大学院生の育成によって医師確保と研究推進に協力したいと申し入れてきた。大学院にかかる費用は横浜市が負担するとの条件であった。
■「横浜市に譲歩する必要はないかもしれない」
これに対し、昨年8月に、県立がんセンターの放射線治療科部長は「そもそも横浜市大に多くを期待しておらず、重粒子線治療装置が完成するまでにまだ時間があるので、幅広く人材を確保する方が良いとの考えをもっているので、横浜市大からの派遣に気を使って、横浜市に譲歩する必要はないかもしれない」と県の担当者に報告した。
県の担当者はさらに、横浜市と大学が大学院のスペースとして345平方メートルを要求しているのに対し、県は80平方メートルしか用意できないとの理由も添えて、県知事に報告した。これを受けて県知事は横浜市と大学の要望を拒否したのである。
その後、重粒子線治療施設開設準備室長であった放射線治療科部長は、開院の6カ月前となる平成27年6月までに、実施責任医師の資格を持った医師を1人も育成していなかった。重粒子線治療施設が開院する平成27年まで約6年あり、平成24年には厚生労働省から実施責任医師の条件が示されていたにもかかわらずである。
■パワハラ行為で診療の進捗は60〜70％に
この状況を見て、当時の病院長に資格を持った医師を公募するように指示した結果、県立がんセンターが野宮医師を推薦してきたので、面談の上、採用を決定し先進医療施設の認定と保険診療申請に向けた先進医療Bの臨床試験の準備を命じたのである。しかしながら大川元病院長と放射線科治療部長は野宮医師に対するパワーハラスメントや診療・臨床試験への妨害行為を繰り返し、診療の進捗状況を計画の60〜70％の低率にしたのである。
このような状況の解決には、放射線治療科部長が自ら「実施責任医師」の資格を取ることが必須である。このため放射線医学総合研究所病院への1年間の派遣を命じたにもかかわらず、県民や患者を無視した自己都合での退職について「理事長のせいだ」と発言する大川元病院長の態度には、管理者としての資質を疑うのである。
神奈川県立がんセンターが自律できていない組織であることは明らかである。大川元病院長が率いる神奈川県立がんセンターでは、県民に高度で医療を提供することは困難であり、ましてや、最新鋭の高度医療機器である重粒子線治療施設の運営などできないと断言できる。
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地方独立行政法人神奈川県立病院機構 理事長
1970年慶應義塾大学医学部卒業。慶應義塾大学病院、日本鋼管病院、国立療養所松戸病院、防衛医科大学校、国立がんセンターなどを経て、2006年に国立がんセンター中央病院院長。2010年同院長を退任。2012年公益財団法人がん研究会理事、2014年地方独法神奈川県立病院機構理事長就任。
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（地方独立行政法人神奈川県立病院機構 理事長 土屋 了介）
