医師会VS財務省｢診療所の良好な経営｣巡る対立
日本医師会は財務省の提案に異論を展開した（写真：MARODG／ PIXTA）
あれ、去年よりけっこう上がってる――。給与明細を見て感じることはないだろうか。残念ながら、それは給与の金額ではなく、社会保険料の話だ。なぜこんなに年々、金額が上がり負担が増えていくのか。社会保険料と関係の深い診療報酬の改定を巡る医師会と財務省の対立から、その問題を考えてみたい。
「今日は非常に自分の心が強いので、赤いネクタイを締めてまいりました」
11月22日、そう怒りをあらわにして定例会見に臨んだのは、日本医師会（以下、日医）の松本吉郎会長。会見では、2日前の11月20日に財務省の財政制度等審議会（以下、財政審）が公表した「令和6年度 予算の編成等に関する建議」（以下、建議）に対する異論を展開した。
財務省は報酬の引き下げを提案
この建議は、来年度の予算編成や財政運営の指針を示したもので、地方財政や防衛など、11の分野において具体的な取り組みや要望が紹介されている。その1つが社会保障で、少子化対策や報酬改定（医療・介護・障害）がある。
財政審はこの中で、高齢化などによる国民の保険料の負担率の上昇に歯止めをかけることが必要とし、「診療所の報酬単価を5.5％程度引き下げること」などを提案してきたのだ。
報酬を下げる根拠については後述するが、「診療所の経常利益率が高いので、全産業やサービス産業と同程度にまで報酬単価を引き下げる」というのが財務省の見解だ。
これには日医も黙ってはいられない。
松本会長は記者会見で、「コロナ対応で利益が上がったから報酬削減というのは、災害対応で残業や手当が増えたから、その分賃下げするのとまったく同じ主張」「診療所も中小零細企業であり、物価高騰や賃上げ上昇を価格に転嫁できず苦しんでいる」と強い口調で反論した。
ここで少し社会保障と診療報酬についてみていきたい。
私たちが支払っている（給料から天引きされている）社会保険料は、大きく健康保険料、介護保険料、厚生年金保険料の3つに分けられ、それぞれ医療や介護、年金の財源となっている。
医療費はこの健康保険料と税金、そして治療を受けたときに支払う自己負担率（1〜3割）から成り立っており、具体的には、保険料負担が約24兆円（49.5％）、税金負担が約18兆円（36.8％）、患者の自己負担が約7兆円（13.6％）という比率だ。
医療費はまた、診療報酬という医療行為ごとに決められた点数（1点10円）によって支払われている。例えば、初診料は288点、再診料は78点といった具合で、そこに条件によって加算が付く。医療機関はこの診療報酬によって収入を得ているわけだ。
診療報酬は2年に1回改定され、今議論されているのは、「来年4月からの診療報酬がどれくらいになるか」という部分となる。どれくらいのプラスになるか（マイナスになるか）は、病院運営に携わる人たち（開業医など）にとって非常に大きな関心事なのだ。
マイナス改定で国民の負担を抑えたい
財政審の建議では、診療報酬がプラスマイナスゼロ改定でも、高齢化による医療の需要が増えることなどで、医療費は8800億円（うち健康保険料分は4400億円）が自然増となるとしている（以下の図）。※外部配信先では図表を全部閲覧できない場合があります。その際は東洋経済オンライン内でお読みください
財政学を専門とする慶應義塾大学経済学部の土居丈朗教授は、「自然増の分だけ国民の負担が増える。その増額分を診療報酬のマイナス改定で抑えたいというのが、財政審の考え」と述べる。
（出所）「令和6年度 予算の編成等に関する建議」資料�供�1−16より（注）各財源別の医療費の「自然増」については、概算要求における医療費（国費）の「自然増」を基に、「国民医療費の概況」（2020）の財源比率を用いて機械的に算出したもの。
診療報酬の項目は膨大で、それぞれの項目についてプラス改定されたり、マイナス改定されたりする。最終的にはトータルでプラス改定なのか、マイナス改定なのかという話になるが、今回、そのマイナス改定の項目に挙がったのが、診療所の「極めて良好な経営状態」（建議）だった。
実際、財務省財務局が実施した機動的調査からは、2022年度の診療所の経営利益率（平均）は8.8％で、中小病院の利益率（同）は4.3％という実態が明らかになった。
財務省はこれを根拠に、国民の負担を極力抑制するため、診療所の経常利益率8.8％を、全産業やサービス産業の平均である3.1〜3.4％と同等にするため、診療所の診療報酬を5.5％程度引き下げる必要があるとした。
慶應義塾大学経済学部の土居丈朗教授（撮影：ヒダキトモコ）
なぜ今回、財務省は診療所の経常利益率に目をつけたのか。その背景にはコロナ禍の医療費の問題が挙げられると、土居教授は言う。
「財務省も公表していますが、コロナ禍で特例的な支援で医療提供体制の強化のために21兆円が投じられたにもかかわらず、診療所で診てもらえない発熱患者が増えていた。このコロナ対応の初動が遅かったなど、診療所に対しては不満があった」
機動的調査で診療所の経営実態を調べる
そこで財務省財務局が行ったのが「機動的調査」だった。
機動的調査は、財務省と全国の財務局などにいる職員らが、各都道府県に医療機関から届け出た事業報告書等を基に、3事業年度分の医療機関の経営状態を調べ上げた、まさに財務省財務局職員の機動力にものを言わせた調査だ。その数は38都道府県、2万1939施設にのぼる。
実は、これまでの診療報酬改定では、中央社会保険医療協議会（中医協）が実施していた「医療経済実態調査」を数字の根拠としていた。
これは、中医協が医療機関の協力の下で行われている調査であるうえ、「何年も前から”サンプル数が少なすぎて実態を表していない”と指摘されていた」（土居教授）という。
わが国には病院が約8000施設、診療所は10万5000施設ある（医療施設動態調査）が、医療経済実態調査の調査対象数と有効回答数は、それぞれ病院が2377施設（1139施設）、診療所が4250施設（2272施設）と極めて少ない。
これに対し、今回の財務省の機動的調査では、医療経済実態調査をはるかに凌ぐ約2万2000件という数の事業報告書等を調べ上げた。そこ記されている貸借対照表や損益計算書からは、事業収益や経費、利益などが把握できる。
その結果わかったのが、先に挙げた「2022年度の診療所の経営利益率は8.8％」という数字だ。年度ごとにみても中小病院との経常利益率の差は明らかだ。
（出所）「令和6年度 予算の編成等に関する建議」資料�供�1−29より（注1）医療経済実態調査は2年に1回（西暦の奇数年）実施され、その前年度と前々年度の経営状況を調査しているが、調査回ごとに対象の医療機関が異なるため、異なる調査回の間での比較は困難。一方、直近3年間を対象とした財務省「機動的調査」は、同一の医療法人の事業報告書等の情報を集計しており、経年比較が可能。 （注2）医療経済実態調査に係る利益率は、一般病院及び一般診療所に係る補助金を含んだ利益率（医業収益及び介護収益の合計額に対する損益差額の割合）。財務省「機動的調査」結果に係る利益率は、診療所については許可病床数0床の医療法人に係る経常利益率、病院については許可病床数20床以上の医療法人に係る経常利益率。
診療報酬は最終的にはどのような決着を見せるのか。
現在、建議を踏まえて財務省と厚労省が議論を重ねている。それをもって、12月中旬に厚労省から診療報酬改定の数字が示される。ちなみに前回は0.43％、前々回は0.55％のプラス改定だった。
診療所のマイナス改定は本当に実現するのかというと、土居教授は「そう単純ではない」と話す。
「まず、診療報酬には出来高払い制があるので、極端な話をすると単価が下がっても受診回数を増やせば収入は減らない。報酬単価の引き下げが経常利益率の低下につながるかは不明なのです。何より財務省も診療所を潰したいわけではないので、最終的に改定がどう行われるかは現段階ではわかりません」
「これって財務省と日医の対立の話で、我々には関係ないのでは？」と思う人もいるかもしれないが、必ずしもそうとはいえない。なぜなら、我々が支払う健康保険料の行方にもかかわることだからだ。
保険料の金額と割合を見る必要
保険料の負担を考えるときに、見なければならないのは2つ。金額と割合だ。
賃上げによって所得が増えれば、負担の割合が変わらなくても支払う保険料は増える。逆に、所得はさほど変わらないのに保険料が上がるということは、すなわちそれだけ負担割合も増えるということだ。
「プラス改定になるということは、単純に考えて、国民が負担する保険料が増えるということ。ただそれが、賃上げ率に追いついているのかいないのかが、一番重要になる」と土居教授は言う。
ちなみに現役世代の保険料の負担は年々増えているのが、以下の資料を見てもわかる。
財政制度等審議会財政制度分科会の資料では、協会けんぽの場合、2000年の医療保険料率は8.50％だったが、2012年からは10.00％となっている。2040年の推計値は11.80％だ。
別の資料となるが、健保組合の場合も2000年は8.50％だったのが、2012年には一度8.34％に減ったものの、2022年には9.26％に上がっている。
ここに介護や年金の保険料が加わると負担は一気に膨れ上がる。
では、収入と保険料を比較してどうかというと、2012年〜2021年度の保険料の負担の伸びは年2.6％に対し、賃金の伸びは年0.9％にとどまり、保険給付の伸びのほうが、我々の収入の伸びを上回っている。
（出所）「令和6年度 予算の編成等に関する建議」資料�供�1−12より（注）2040年度の保険料率については、内閣官房・内閣府・財務省・厚生労働省「2040年を見据えた社会保障の将来見通し」（平成30年5月21日）における経済ベースライン・現状投影・医療単価の伸び率が低い（＝保険料総額が少ない）数値を用いている。
実は、ほとんど賃上げが行われていなかった時期も、診療報酬改定はプラス改定となっている。建議には、「過去20年間、医科診療所（入院外）（以下単に「診療所」という。）における1受診当たり医療費（報酬単価）は、物価上昇率が低迷する中にあっても、ほぼ一貫して増加してきた」と記されている。
具体例として、2000年度から2019年度にかけて「消費者物価指数は3％の上昇にとどまるのに対し、診療所の報酬単価は26.5％増加してきた」、2019年度から2022年度にかけては両者の乖離が顕著に拡大。「診療所の報酬単価は+14％と、この間の物価上昇率＋3％を大幅に超えた水準で急増している」などとしている。
「国民は、社会保険料にあまりにも関心がなさすぎた。賃金から引かれているもので最も大きいのが社会保険料、所得税や住民税などとは比べものになりません」（土居教授）
12月中旬に診療報酬改定の結果が出る
医療は私たちの健康や命を守るために欠かせないものだ。だが、それによって日々の生活が圧迫されるのでは本末転倒だ。税と同じように、保険料についても我々はもっとじぶんごととして考えていかなければならないのではないだろうか。
まずは12月中旬に厚労省が公表する診療報酬改定の結果を注視したい。
（鈴木 理香子 ： フリーライター）
