後期研修医が大学病院にとって｢都合がいい｣理由

2023年11月1日 12時0分

医師の勤務時間を制限しても、問題は解決しません（写真：Fast&Slow／PIXTA）

2024年4月から医師の働き方改革の新制度が実施される。原則として、医師の年間の時間外・休日労働時間が960時間以内、月100時間未満に制限される。ただ、医師不足の地域で緊急性の高い医療行為に従事する医師や、初期・後期研修医に限り、最大1860時間、月100時間までの残業が認められる。

「週に100時間以上」の激務

このような規制が設けられたのは、医師の過剰残業が常態化しているからだ。谷川武順天堂大学教授（公衆衛生学）らが発表した「令和元年医師の勤務実態調査」によれば、調査に協力した病院勤務医8937人の8.5%が週に80時間以上、1.2%が100時間以上働いていた。

「令和元年医師の勤務実態調査」順天堂大学医学部公衆衛生学谷川武の報道発表資料より

厚生労働省は過労死の基準として、「発症前1カ月間に100時間、または発症前2カ月間ないし6カ月にわたって1カ月あたり80時間を超える時間外・休日労働」という数字を示している。谷川教授の報告から筆者が算出すると、前者の場合、月の残業時間は160時間、後者は240時間だ。医師の過労死が相次ぐのももっともだ。

悲惨なケースもある。2022年5月、神戸市の甲南医療センターに勤務する26歳の内科医が自殺した。労働基準監督署は、月に200時間を超えた時間外労働による精神疾患が原因と認定した。

このような事情を知れば、医師の働き方改革は時宜を得た対応とお考えの読者も多いだろう。

だが、筆者の考えは違う。このような対応は、長期的には医師のためにも国民のためにもならない。下手をすると日本の医療を崩壊させかねない。

医師は個人事業主が向いている

では、どうすればいいのか。結論から言おう。筆者は医師の労働時間を規制するのではなく、病院と医師の契約関係を見直すべきと考えている。具体的には、病院と医師が雇用契約を結ぶ勤務医という形態を見直し、医師が病院と業務委託の形で契約する個人事業主としての形態を認めるべきだ。

なぜ、勤務医ではなく個人事業主として働くべきなのか。それはそのほうが医師にとっては合理的だからだ。また、高齢化が進むわが国では、個人事業主のほうが国民のニーズの変化に柔軟に対応できる。

今後、わが国では人口構成の変化とともに、求められる医療の内容が変わる。令和5年版『高齢社会白書』によれば、わが国の15～64歳の人口は1995年をピークに減少を続け、2022年は14.9％減の7421万人に。前期高齢者（65～74歳）も2015年をピークに、2022年は1687万人（3.7％減）となっている。これらの世代は今後も減り続け、2050年にはそれぞれ5540万（2022年と比べ25.3％減）、1455万人（同13.8％減）となる。

一方で、増えるのは75才以上の後期高齢者だ。2022年の1936万人が2050年には2433万人（25.7％増）になる。

前期高齢者までと後期高齢者は必要とされる医療が違う。前者はまだ体力があり、外科手術や集中治療により治癒や延命が期待できる。

後者はそのような負担が大きい治療に耐えられず、近年開発された副作用が軽い薬物療法、負担が小さい内視鏡治療やカテーテル治療に頼るしかない。患者のなかには入院や治療を望まず、在宅での看取りを希望する人もいるだろう。

その結果、大学病院などが提供してきた高度医療を必要とする患者は、急速に減少し、その傾向は、すでにさまざまな医療分野で確認されている。

厚労省が3年ごとに実施する「医療施設調査」によれば、2000年代に入り、年平均で5％増加していた手術数が、2017年には2.1%増にペースを緩め、2020年には減少に転じた。

病院の経営者は生き残りに懸命だ。病院の収入は診療報酬単価と患者数の掛け算で決まる。診療報酬は厚労省が統制しており、財政難のわが国では横ばいが続いている。一方、急性期の治療が必要な患者は減るのだから、このような病院の売り上げは減少する。

前出の甲南医療センターを経営する公益財団法人甲南会の財務諸表によれば、2022年度の医業関連収益は約192億円。経常費用は約205億円で、医業収益だけなら13億円の赤字。2022年度は約32億円の補助金を受け取っており約8億円の黒字となっているが、補助金の多くはコロナ関連だろう。

病院が生き延びるためには、コストを下げなければならない。理想は安くてよく働く医師を確保することだ。

経営者にとって使い勝手がいいのが後期研修医だ。今回、自殺した若手医師は後期研修医だった。医学部を卒業後、2年間の初期研修を終えているため、一通りの診療行為はできるし、若くて体力があり、激務にも耐えられる。おまけに給料も安く、残業代も十分に払わずに済む。甲南医療センターの卒後3年目の後期研修医は650万円の年俸制で、時間外手当は「月30時間を超える場合に、超えた時間分を支給」とある。

後期研修医が病院を辞めない理由

日本は深刻な医師不足だ。働く場所はいくらでもある。なぜ、後期研修医は待遇の悪い病院を辞めないのだろう。それは指定病院で一定期間、診療しないと専門医資格を得られないからだ。医師の世界で専門医資格は重要だ。だから、どんなに待遇が悪くても途中で辞めるわけにはいかない。

実際、2023年度に研修プログラムに参加した医師は9325人。2021年の医師国家試験合格者は9058人だから、初期研修を終えた医学部卒業後3年目の医師のほぼ全員が参加していることになる。

このロジックがおかしいのは、本来、専門医資格は医師の実力や実績に対して付与されるべきものなのに、研修先の病院が決まっているからだ。

このような制度ができたのは、最近だ。2018年に新専門医制度が始まり、日本専門医機構が認定する病院での勤務が義務付けられた。同機構は日本内科学会や日本外科学会などの医学会の連合体で、理事の多くは大学教授や有名病院の部長が占める。

実は、同機構にはガバナンス上の構造的欠陥がある。それは、この組織が一般社団法人の形態をとっている点だ。独立行政法人は国会や官邸、NPO法人は都道府県、公益法人は内閣府の監督を受けるが、一般社団法人には法的枠組みはない。

このような組織が、専門医資格の付与と引き換えに、若手医師の勤務先を決めることは、独占禁止法に違反すると言われても仕方ない。この問題には厚労省が介入すべきだが、厚労省にそのつもりはなく、むしろ同機構を後押しし、毎年1億円程度の補助金を出している。

後期研修病院に認定されれば、労せずして低賃金で若手医師を確保できる。プログラムを離脱すれば、専門医の資格を得られないのだから、若手医師が退職する心配もない。これが筆者の考察する甲南医療センターでの若手医師の自殺の背景だ。

わが国では「後期研修病院」と名乗って若手医師を募集している病院で、こんな無法が許されている。この状況で、2024年から労働時間規制が導入されれば、さらに事態は悪化しかねない。それは、厚労省が大学の関連病院の労働時間も時間外労働に含めるよう通知しているからだ。このスキームでは、医師が所属する大学病院の許可が得られた場合にのみ、外来診療や夜間当直などのアルバイトが認められる。

どの病院へ出向するかの判断は、病院や医局の教授に委ねられ、若手医師を抱える病院の立場が強くなる。この制度が運用されれば、地域の医師不足はさらに悪化していくだろう。

まずやるべきは、厚労省と同機構の関係を見直し、補助金を止めることだ。「厚労省のお墨付き」の影響は大きい。法的根拠を持たない、つまり誰からもチェックされない独占組織は廃止、あるいは分割するのがいい。

厚労省が医療法などを改正し、医師が業務委託契約で診療するのを認めることも必要だ。現行では医師の派遣業務は禁じられており、常勤であれ、非常勤であれ、病院と医師の雇用契約が求められる。

これは生涯にわたり自己研鑽が求められる医師にとって都合の良い働き方ではない。甲南医療センターで問題となったように、学会発表の準備が業務なのかプライベートなのかで問題となるのは、勤務医として病院と雇用契約を結んでいるからだ。医師は勤務医という名前の「労働者」として扱われ、病院はコストとなる自己研鑽を業務とは認めたがらない。

このような問題は独立事業者には存在しない。勉強のための教科書の購入や学会参加費も経費に計上できる。