ピルを出したがらない産婦人科医の屁理屈
■世界に逆行する「緊急避妊薬」の議論
男性と女性の間の性的な行為である性行為の本質は、子孫を残すことだ。つまり、性行為が子どもを作るための行為である以上、妊娠を望まないのであれば避妊するしかない。避妊に失敗したら、妊娠率を限りなくゼロに近くしてくれる緊急避妊薬を早急に内服し、それでも妊娠してしまったら、子どもを作るための行為をしたのだから仕方がない。そう言い切ってしまう私は、冷たいのだろうか。
昨今、緊急避妊薬をめぐる議論が盛んになっている。だが、日本における議論は世界や時代の流れから逆行していると言わざるを得ない。
先進国を含む世界19カ国では緊急避妊薬はすでに市販化されており、76カ国では処方箋がなくても薬剤師を通じて購入することができる。だが、日本では、医師の処方箋なしに緊急避妊薬を手に入れることはできないのが現状だ（International Consortium for Emergency Contraception「EC Status and Availability Countries with non-prescription access to EC」より）。
■米国には自販機で販売している大学がある
そもそも、「緊急避妊薬」とはその名の通り、避妊に失敗した際、緊急的に内服する避妊薬のことだ。具体的には、性交渉後3日以内、ないしは5日以内に内服しないと効果が期待できない薬である。妊娠を望んでいないにもかかわらず避妊に失敗してしまったときや、そもそも避妊をしていなかった際に、緊急的な手段として翌朝に内服されることが多いことから、モーニングアフターピルやアフターピルとも呼ばれている。
なんと、米国では、自販機で緊急避妊薬や避妊具などの販売を開始し始めた大学がある。大学のキャンパスにある健康センターで緊急避妊薬や妊娠検査薬などを購入することができるものの、夜遅くの時間や週末には開いておらず、手に入れることができない。そこでキャンパス内に置かれたのが、緊急避妊薬や避妊具を購入できる自販機だ。
緊急避妊薬は30ドルほどで購入可能で、薬剤師と対面するよりも心理的な面でも自販機の方が買い求めやすく、学生の間では「性行為を奨励している」などと反対する声よりも、「いざというときに役に立つ」というポジティブな意見の方が多いという。
このように世界では緊急避妊薬の市販化が進む一方で、日本では女性が「緊急」に内服できるような環境にしようとは到底思えない議論が進んでいる。
■検討会の「委員」に産婦人科医は含まれていない
その一つが、厚生労働省の「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会」だ。市販化が検討された5種類の薬剤の中に緊急避妊薬（一般名：レボノルゲストレル、商品名：ノルレボ）が含まれており、緊急避妊薬の市販化について議論された。緊急避妊薬についての議論は、2017年7月27日の第2回会議と2017年11月15日の第3回会議で行われた。検討会の委員は男性12人、女性4人。委員に産婦人科医は含まれておらず、参考人として日本産婦人科医会の常務理事や産婦人科医である国立国際医療研究センター病院の副院長が入っているだけだった。
「緊急避妊薬がOTC化（市販化）されると100％妊娠を阻止できると、一般の方が誤解されるのではないかと危惧します。（中略）何パーセントかの方々は知らない間に妊娠が継続していくとか、いわゆる子宮外妊娠に陥ったことを見逃されてしまうということを、われわれ産婦人科医は危惧しているのです。そのことまで薬剤師の方がしっかり説明できるとは思えないのです。（中略）実際に緊急避妊薬を求めて来られる方は、経口避妊薬を常用していない方です。ですから、そのようなことに全く慣れておらず、知識も経験もないので、妊娠に気付くのが遅れてしまう恐れがあり、そこが一番心配するところです。（国立国際医療研究センター病院副院長）」
■「環境や使われ方」への懸念が目立つ議論
「性教育そのものがまだ日本はヨーロッパやアメリカからかなり遅れております。（中略）うちの妻は薬剤師ですが、ピルの話になると全くチンプンカンプンです。（日本産婦人科医会 常務理事）」
「女性の権利という部分をどのように国全体が考えるかということにかかってくるのではないかと思います。（中略）この国の形としてどのような女性の立ち位置があるのかということを、しっかりと協議した上で考えていかなければならない問題ではないかというのが、個人的な感想です。（中略）現時点では性急すぎるのではないかと医会全体としての考え方はそのようでございます。（日本産婦人科医会 常務理事）」
議事録にはこうした発言が残されている。これらの発言に対して、「薬そのものの安全性であるよりも、むしろ患者の理解であるとか、薬剤師の知識や理解の不足などといった、環境や使われ方への御懸念が多かったこと」が気になるという、検討会の委員からの発言があったことも追記しておく。
検討会の第2回会議の後、厚労省によるパブリックコメントの募集が行われた。なんと市販化への賛成意見が320件も集まり、反対意見はわずか28件にとどまっていた。だが、大多数が緊急避妊薬の市販化を賛成したにもかかわらず、その声を無視するかのように市販化は見送られたままなのだ。
■昨年9月から緊急避妊薬のオンライン処方を始めた
世界保健機関（WHO）は、「意図しない妊娠のリスクを抱えた全ての女性は、緊急避妊薬にアクセスする権利がある」として、複数の入手手段の確保を各国に勧告しているものの、日本では、女性にとって緊急避妊薬にアクセスしやすい環境にあるとは到底言えない。緊急避妊薬へのアクセスのハードルを下げるため、私が勤める「ナビタスクリニック新宿」では、昨年9月より、オンラインで緊急避妊薬の処方を行っている。
厚生労働省は当初、不適切な事例である可能性があると指摘したのだが、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の中にある「医薬品の投与を速やかに行わなければ患者の生命・身体に危険が及ぶ可能性が高く、対面での診療を待つことが望ましくない場合には、医師の判断の下、オンライン診療に基づき医薬品を処方することが許容され得る」という条件に合致するため、「海外では薬局で買える市販薬であり安全性すら問題にならない緊急避妊薬はオンライン診療に基づき処方することが許容される」と当院では判断したためだ。
私もオンラインで緊急避妊薬を処方しているが、勤務時間外に病院を受診できない、処方を希望して病院を受診したことを知られたくない、避妊できていたか不安だから内服したい、といった声が多く聞かれる。値段が高く、以前避妊に失敗した時は飲まなかったが、やはり怖いので今回は飲みたいと思った、という声もある。
■一刻を争う薬を処方するつもりがあるとは思えない制限
現在、オンライン診療での緊急避妊薬の処方の希望は、多いときには1日5件ほど、少なくても1件はあるのが現状だ。今年の大型連休では、緊急避妊薬の処方のうち、半数近くがオンライン診療での処方だった。
緊急避妊薬を求める声の高まりや、緊急避妊薬の認知の高まり、そしてわれわれのようなクリニックでのオンライン処方の実態を受けてであろうか。昨年4月から保険適応となったオンライン診療における、緊急避妊薬の処方の是非について、今年に入って厚生労働省の検討会で議論されるようになった。「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」だ。だが、この検討会も、世界の流れとは真反対に方向へと舵を切っていると言わざるを得ない。
6月10日、緊急避妊薬のオンライン診療での処方を限定的に認める指針改定案が厚生労働省の検討会で了承された。だが、処方できるのは産婦人科医と研修を受けた医師に限定する、不正転売を防ぐために処方は1回1錠とする、薬剤師の前で服用させる、妊娠の有無を確認するため服用から3週間後の対面受診を求める、「女性健康支援センター」などの相談窓口で情報提供を受けた上で相談窓口の医師が対面診療とオンライン診療のどちらが適切かを判断するなど、さまざまな制限が課せられている。一刻を争う薬を処方するつもりがあるとは到底思えない。
■「若い女性には性の知識がない」という決めつけ
なぜ、海外で市販化されている薬を、産婦人科医と研修を受けた医師しか処方できないと限定するのだろうか。薬剤師の前で服用させる必要が果たしてあるのだろうか。緊急避妊薬を希望する女性が目の前にいるにもかかわらず、対面診療とオンライン診療のどちらが適切かを判断する必要があるのだろうか。
検討会の第5回では、参考人（日本産婦人科医会）より「日本でこれだけ若い女性が性に関して知識がない状況で、それ（緊急避妊薬を薬局で簡単に入手する）はできないと思う。」という発言があった。若い女性が性に関して知識がない、とどうして決めつけるのだろうか。
同一人物より「夜中のアクセスがよくなるというのは幻想だと思います。（中略）緊急避妊のピルを緊急でその場で出してもらえる環境というのは実はそんなに広くはないということで、これはオンライン化しても同じで、夜中に内科の先生がオンラインの機械にずっと張りついているとはちょっと思えないですね。ですから、それを期待されるのはまずやめていただいたほうがいい」という発言もあった。これは提供者サイドの意見でしかなく、緊急避妊薬を必要とする女性のことなど全く考えていないと言わざるを得ない。
さらに、検討会での議論が「オンライン診療」とは違った論点にずれていたことも指摘しておきたい。
■「人工妊娠中絶による収入は正直大きい」
さて、厚生労働省の報告によると、平成29年度の人工妊娠中絶件数は16万4621件だ。人工妊娠中絶は病気ではないため自費診療だ。そのため、価格は病院や妊娠週数により異なっている。相場は15万円前後というところだ。
知り合いの産婦人科医は、人工妊娠中絶による収入は正直大きいという。緊急避妊薬が容易に手に入るような環境が広まると、結果として人工妊娠中絶の件数減少により収入が減ってしまう可能性がある。
さらに、オンライン診療による処方が可能となれば、緊急避妊薬を求めて病院を受診する女性は減る。これまた、病院の収入減につながるのだ。薬局で簡単に入手できる緊急避妊薬を、これほどまでに産婦人科医に処方させねばならないと主張する要因の一つに、これらの懸念が少なからずあると私は推測している。
■コンドームは安価で容易に手に入る一方で……
ワシントン大学のSecure氏らは、無料で避妊法を提供しても、性交頻度は上昇したものの、性交渉相手の数や性感染症（STI）・クラミジアと淋病の頻度上昇は認めらなかったと報告しており、緊急避妊薬が普及しても、性風俗が乱れたり、性感染症が増えたりするわけではない。日本の性教育は不十分だから、安易な使用が広がるという指摘もおかしい。
男性の避妊法であるコンドームが安価で容易に手に入る一方で、女性の避妊法である緊急避妊薬はどうしてこんなにも高額で手に入りにくいのだろうか。
全ての女性が緊急避妊薬をいつでも容易に手に入れることができるような日が1日でも早くくることを切に願う。
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医療ガバナンス研究所／内科医・研究員
1989年生まれ。滋賀県出身。医師。2015年滋賀医科大学医学部医学科卒業。ナビタスクリニック（立川・新宿）内科医、特定非営利活動法人医療ガバナンス研究所研究員、東京大学大学院医学系研究科博士課程在学中、ロート製薬健康推進アドバーザー、ときわ会常磐病院（福島県いわき市）非常勤医師。著書に『貧血大国・日本』（光文社新書）がある。
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（医療ガバナンス研究所／内科医・研究員 山本 佳奈 写真＝iStock.com）
