多くの人は｢余命1年｣の意味を誤解している…現役医師が語る｢余命宣告があまり当たらない｣理由
■意外と難しい「余命宣告」
ドラマや映画などで登場人物が「余命宣告」される場面が登場することがあります。フィクションですから作品が面白ければ問題ないことはわかっているのですが、その上で、医師としては「そんな説明では誤解を生むだろう」と感じることがあります。
そもそも、じつは余命宣告はあまり当たりません。ある病気の人が、あとどのくらいの年月を生きることができるのかを正確に予想するのは難しいです。医師側からは余命宣告とはあまり言わず、通常は「余命予測」や「余命告知」などと表現します。ドラマで余命告知される病気は、たいてい悪性疾患（がん）です。
学会や大病院が、さまざまな種類のがんの病期別に患者さんがどれくらい生きたのかというデータを集計し、生存曲線を公表しています。生存曲線というのは、横軸に時間、縦軸に生存割合をプロットしたグラフで、最初は生存割合は100％ですが、時間が経つに従って徐々に減っていきます。
たとえば、図表1のような生存曲線があるとしましょう。説明のために架空のデータから作りましたが、進行がんの多くは大体このような形の生存曲線になります。100人の患者さんのうち、50人は1年以内に亡くなり、50人は1年以上生きます。1年生存率は50％。言い換えれば、生存期間の中央値は1年間です。あなたがこの病気の患者さんの主治医だったとしたら、どのように余命を説明すればいいと思いますか？
■余命宣告が誤解を招く理由
ドラマのように「あなたの余命は1年です」と説明してしまうと、誤解を招きます。「一定の誤差はあるにしても、余命1年と言われたのだから半年で死ぬことはないだろう」と受け取れるためです。本当は、生存期間中央値で余命1年というだけで、約30％は半年以内で亡くなります。また、余命1年と言っておきながら2年以上も生きれば余命予測は外れたと言っていいかと思いますが、約25％は2年間以上生きます。仮にプラスマイナス2カ月間の誤差の範囲内であれば余命予測が当たったとすると、当たる確率は12％くらいです。
しかもデータとして集計されるときに、その調査が対象とする病気以外の情報は抜け落ちています。同じ「肺がんのステージ4」でも、高血圧や糖尿病といった持病のある80歳の患者さんと、他には何も病気がない40歳の患者さんでは余命にかなり差があるでしょう。そのため、目の前の患者さんの余命を正確に当てるのはきわめて困難です。がんといった大量のデータがある病気でもこれだけ余命予測が難しいのですから、利用可能なデータがあまりない病気では、臨床医の経験くらいしか頼りになりません。
余命はあくまでも目安に過ぎないことを強調していても、具体的な数字を出してご説明すると、患者さんやご家族はその数字にとらわれます。ただでさえ厳しい予後について説明されているのです。気が動転して普通の精神状態ではいられません。生存曲線とか生存期間中央値とか、なじみのない専門用語は頭から抜け落ち、断片的に「あと○カ月間」というフレーズだけが印象に残ります。外れる可能性が高く誤解を招きやすいので、生存期間中央値を余命として告知すべきではありません。
■それでも目安を伝えることは必要
余命告知のデメリットは他にもあります。「標準医療以外の代替医療が効いた」という誤認が、不適切な余命告知によって生まれることが多々あるのです。つい最近も、副作用がないと称するある抗がん剤治療によって「余命は3カ月だったが7カ月後に看取られた」という記事を読みました。その治療のおかげで延命したかのように書かれていましたが、まったく効果がなくても、余命3カ月と告知された患者さんが7カ月間生きることはめずらしくありません。記事にはその治療で4割程度は延命できたともありましたが、生存期間中央値を余命として告知されたのであれば、何もしなくても5割の患者さんが余命より長く生きます。
しかし、誤解を招くからといって、余命について何も説明しないわけにもいきません。こんなことがありました。転院してきた終末期のがんの患者さんが「そんなに長生きできなくてもかまいません。あと10年も生きられれば満足です」とおっしゃったのです。その時点での余命予測は数カ月間くらいでした。前の病院で具体的な予後を説明されていなかったのか、説明されていたけれども受け入れが不十分だったのかはわかりません。
いずれにせよ、数カ月以内に亡くなる可能性が高いのに、あと10年間は生きられると患者さんが誤解している状態はよくありません。死ぬ前にやりたいこと、終わらせておきたいこともあるでしょう。病状が悪くなってから「こんなはずじゃなかった。なぜ早く教えてくれなかったんだ」と後悔されるかもしれません。実際、病院と医師が、患者さんの遺族から「余命を告知されなかったせいで、残された時間を充足して過ごせなかった」と訴えられた事例もあります。大まかな目安としての余命を伝える努力を怠るわけにはいかないのです。
■患者さんに合わせて対応するべき
具体的な数字を告げるのを避けながら余命の目安を伝えるために、オブラートに包んで伝えるのはよく使われる手法です。たとえば「来年の桜を見るのは難しいかもしれませんね」などと表現すれば、余命が1年以内であろうということは伝わります。ピンポイントではなく「あと3〜6カ月くらいだと思われます」などと幅を持たせることもあります。
それでも一定の確率で予測は外れますので、その点についても正直に丁寧にご説明します。いずれにせよ決まったやり方はなく、患者さんに合わせて個別に対応することが大切です。また少数ではありますが、余命告知をしてほしくない患者さんもいらっしゃいますので配慮が必要になります。実際の臨床では、ドラマチックな「余命宣告」の場面は必ずしも存在せず、何度も患者さんとコミュニケーションを取るうちに、少しずつ余命についての共通の認識が形成されていくことも多いのです。
数年間から数カ月間といった比較的長い余命予測だけでなく、あと数日といった短い期間の余命予測もしばしば外れます。短い期間の余命予測はご本人ではなく、お看取りに同席したいご家族に向けてのものです。食事が入らなくなって意識レベルが低下し、尿量が少なくなってきたら、あと数日だろうと判断してご家族をお呼びするのですが、その見極めは困難です。ご家族が病院に到着される前に心肺停止した、なんてことがないように余裕を持って早めにお呼びすると、ご家族が集まってから病態が持ち直すことがあります。やはり、正確に余命を当てることはできないのです。
■私のたてた余命予想が外れた例
最後に、余命予測が難しい例として、私の受け持った患者さんのエピソードをご紹介します。もちろん、個人情報に配慮して細部は変えています。C型肝炎を原因とする肝硬変を背景に発生した肝細胞がんの70歳台の患者さんでした。毎月の通院は私の外来に、がんに対する治療は大学病院で行っていました。
最初にがんと診断されたときに肝切除術を受け、その後は肝臓内に局所再発をしては血管内治療を繰り返していたのですが、あるとき多発肺転移が見つかりました。他臓器転移があるとステージ4です。当時のデータで生存期間中央値は約6カ月間、1年生存率約30％ぐらいでした。肺転移には血管内治療が効きません。また、肝硬変を伴う肝細胞がんに対しては従来の抗がん剤は使いにくく、全身化学療法はあまり成績がよくありませんでした。がんの治療を行っている大学病院の主治医が余命について説明しているので私からはご説明しませんでしたが、早くて数カ月、そうでなくても2年くらいではないかと私は予測していました。ご本人もそのくらいの余命である、と覚悟されていました。
しかし、がん細胞の増殖に関わる分子を標的とした新しいタイプの内服抗がん剤（分子標的薬）が大学病院で開始され、これが著効したのです。画像上がんが消えることはありませんでしたが、腫瘍マーカーがみるみる下がりました。下痢などの副作用のため、一時中止を含めて用量を小まめに調整しながら、数年間は外来通院を続けたのです。私の予測は外れました。
■個々の患者さんは数値ではない
現在の医学では、抗がん剤治療によって進行がんを治癒させることはできず、がんの進行を抑制することしかできません。それに同じ薬を長く使っていると、だんだん効きが悪くなってきます。けれども、延命している間に新薬が開発され、次の（セカンドライン）抗がん剤が承認され、その薬が劇的に効くということもあり得ないことではないのです。
上記の方の余命は、内服抗がん薬を始めてから、まだ何年もあるだろうと私は予測を改めました。しかし、その予測も外れたのです。肝臓がんとは関係のない急性の心疾患で亡くなったためです。心疾患が起こらなければ、今でもご存命だったかもしれません。このこともまた余命予測が難しい一因です。人間は必ずしも持病で亡くなるとは限らず、急な疾患や事故によって亡くなることもあります。これは今、持病がなく健康な人でも同じでしょう。
医師は病気を統計的な視点で捉えがちです。そうすることによって多くの患者さんから得られた有益な情報を使い、適切な医療を行うことができます。でも、目の前の個々の患者さんは個別の存在であって、統計の中の数値ではないことも忘れてはいけません。余命の目安をお伝えする際にも、私はそのことを忘れないようにしたいと思っています。
----------
名取 宏（なとり・ひろむ）
内科医
医学部を卒業後、大学病院勤務、大学院などを経て、現在は福岡県の市中病院に勤務。診療のかたわら、インターネット上で医療・健康情報の見極め方を発信している。ハンドルネームは、NATROM（なとろむ）。著書に『新装版「ニセ医学」に騙されないために』『最善の健康法』（ともに内外出版社）、共著書に『今日から使える薬局栄養指導Q&A』（金芳堂）がある。
----------
（内科医 名取 宏）
