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 団塊の世代すべてが75歳以上の後期高齢者となる、いわゆる2025年問題を目前に控え、医療制度改革が待ったなしの状況となっている。現在、3割となっている自己負担の引き上げにはかなりの反発が予想される中、日本医師会が医療保険で優遇されている国家公務員と大企業社員の保険料率引き上げを提言している。乱暴に言ってしまえば、「上級国民」からもっと徴収すればよいという話だが、料率の引き上げは効果があるのだろうか。(加谷 珪一:経済評論家)

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日本の健康保険は5種類

 医療制度について適切に議論するためには、日本の公的医療制度の全体像を把握しておく必要がある。

 日本の医療制度は、国民皆保険制度となっており、全員が何らかの健康保険に加入する必要があるが、健康保険には大きく分けて以下の5種類がある。

「健康保険組合」は主に大企業が独自に運営する健康保険で、当該企業の社員が加入する。企業が単独で設立する場合には、常時700人以上の社員が在籍している必要があり、2社以上が協同で設立する場合には3000人以上の社員数が必要となる。

 独自で健康保険組合を設立しない中小企業の社員は、全国健康保険協会が運営する「協会けんぽ」に、公務員の場合には「共済組合」に、それぞれ加入している。これらに該当しない自営業者などは、各市町村が運営する「国民健康保険(国保)」に、75歳以上の後期高齢者については「後期高齢者医療制度」に加入しているはずだ。

 各制度の加入者数は、健康保険組合が約3000万人、協会けんぽが3600万人、共済組合が900万人、国保が3300万人、後期高齢者が1600万人となっている。

極めて安価に病院にかかれる日本の医療制度

 日本では原則として3割の自己負担で病院にかかることができるが、これは世界的に見ても驚異的な制度といってよい。普段意識することはないかもしれないが、ちょっとした風邪で受診した場合でも、患者1人に対しては軽く数万円の費用がかかっている。自己負担の3割を除くと、これらの費用はすべて医療保険から支払われており、この制度がなければ、気軽に病院にかかれないだろう。

 がんなどの場合には、1人あたりの治療費が数千万円に達することも珍しくない。こうした重篤な病気の場合、高額療養費制度による補助があるため、患者の負担はさらに低く抑えられている。わずかな自己負担で、あらゆる医療に対応できるのは、国民皆保険制度が存在しているからである。

 だが、自己負担分を除いた7割について、すべてを保険料でカバーできているのかというとそうではない。医療費全体に占める保険料の比率は半分しかなく、足りない分については税金(国庫負担と自治体の負担)からの補填が行われている。

 今後、高齢者が急増することで医療費の大幅な増加が予想されているが、政府や自治体の財政状況は厳しく、これ以上、税金による財政支援を期待することはできない。そこで、国民皆保険制度を維持していくためには、
(1)自己負担率を上げて病院に行きにくくする、
(2)保険料の料率を上げて財政を改善する、
(3)医療の質を下げ、支出を抑制する、

という3つの解決策しかないというのが現実だ。

国家公務員と大企業の社員は優遇されている

 少し長くなったが、医師会が提言しているのは、上記のうち(2)の保険料率の引き上げということになる。

 一般的に医療財政を好転させるには、自己負担率の引き上げが最も効果が高いといわれる。自己負担率が低いと、たいしたことがない病気でも気軽に受診してしまうため、どうしても医療費が増えてしまう。

 自己負担率を大幅に引き上げれば簡単には病院に行けなくなるので、確実に医療費の抑制につながる。だが、貧困化が急速に進む日本では、3割の自己負担率でも厳しいという国民が増えている。低所得層の中には、保険に加入しているにもかかわらず、自己負担分を支払えないため病院を受診できないという人もいる。

 自己負担率を大幅に引き上げた場合、貧困によって病院にかかれないという、戦後の日本ではあり得なかった問題が急拡大する可能性がある。また、高齢者を中心に自己負担率の引き上げに対する反発は大きく、なかなか決断しにくいというのが現実だろう。

 医師会としては病院の受診者が減るのは困るという事情もあり、保険料率引き上げという提言につながったものと考えられる。

 先ほど説明した健康保険は、実は制度によって所得に対する保険料率が異なっている。国家公務員の共済組合の料率は約8%、大企業の社員を中心とした健康保険組合は平均すると9.2%の料率となっており、他の制度とくらべてかなり優遇されている。

 一方、中小企業の社員が対象となっている協会けんぽの保険料率は平均すると10%、地方公務員共済は9.6%と負担率が高い。もしすべての健康保険を協会けんぽ並みの10%に上げると、保険料収入は何と1兆円もの増収となり、医療財政は大きく好転する。

 医師会の提言は、相対的に優遇されている国家公務員と大企業の社員の負担を大幅に引き上げることで、医療費を確保しようという方策であり、言葉は悪いが、優遇されてきた「上級国民」からもっと徴収しようという考え方である。

医療費の問題は年金問題よりも深刻

 年金2000万円問題に代表されるように、世の中では公的年金の財政問題に対する関心が高い。年金も医療と同様、国民から徴収する年金保険料だけでは、年金の支払いをカバーすることはできず、足りない分については国庫からの補填が行われている。

 だが、年金の場合には150兆円の積立金があることから、年金財政が急激に悪化しても、積立金を取り崩せばよいので、すぐに給付が減るといった事態は想定しにくい。一方、医療については、徴収した保険料で、その年の医療費をカバーする必要があり、年金における積立金に相当するものは存在していない。このため、医療費が高騰すると、急激に医療財政が逼迫するという特長があり、その意味では年金よりも医療の方が深刻な問題を抱えている

 また生活保護受給者の医療費については、医療扶助という形で一般会計から支出されているが、近い将来、年金の減額が確実視されていることから、生活保護受給者の増加が見込まれている。生活保護が増えれば、一般会計の支出も増えるので、医療保険に対する国庫支出が増加したことと同じ結果になってしまう。

 現時点で生活保護者に対する医療費の支出は約1兆8000億円と、医療費全体(約42兆円)と比較すればごくわずかだが、この金額が大きく増えてくるようだと、財源の問題が議論の対象となる可能性もある。

 いずれにせよ、今後、医療費が増大することは確実であり、医療の水準を下げるという決断を下さない限り、何らかの形で財源を確保する必要に迫られる

「上級国民」から徴収することの是非はともかく、年金と同様、医療費についても国民的な議論をもっと活発にしていく必要があるだろう。

筆者:加谷 珪一