末期がん患者が「自宅で死ぬ時代」の生き方とは
勤務医時代、自らも大腸がんになり、その体験からがん治療の問題点や緩和ケア・ホスピスや在宅医療の大切さを実感し、実際に自分が在宅医療に踏み切った医師がいます。東京墨田区で在宅緩和ケア「パリアン」を立ち上げて16年、日本で在宅医療の第一人者となっている川越厚先生は「これからは家で最期を迎えるのが当たり前の時代になる」といいます。
■家で最期を迎えるのが当たり前の時代になる
医者になって40年以上になりますが、今やっている仕事は非常に特殊な仕事だと言えるでしょう。それは、死に向かって歩まざるを得ない方たちと向き合う仕事だからです。
末期がん患者さんの在宅医療の利用は年々増えています。多くの患者さんは病院への入院を希望されますが、終末期医療だと対応できない施設もあったり、緩和ケア病棟（ホスピス）もベッド数が限られていたり、条件が合わないなどの理由で入所ができない、などのさまざまな理由で在宅医療を選択せざるを得ない人が増えているからです。
この背景には、国が20年以上前から進めてきた政策があります。在宅医療を普及させるために入院期間をどんどん短縮し、現在では平均の入院期間が19日程度です。患者さんは、その後は療養型施設または緩和ケア病棟への入所、外来治療、在宅医療のいずれかを選択することになるのです。
私は自分が大腸がんになった経験から、在宅医療の必要性を感じ、16年前に勤務医から主にがん患者さん対象の在宅医に転向しました。在宅医療はクリニック単体だけでは成り立ちません。訪問看護師、ケアマネージャー、ヘルパー、地域ボランティアなどと連携をとって、チーム体制で患者さんのケアにあたります。在宅医療は患者さんとの信頼関係が最も大切なので、患者さんが不安になったり不便を感じたりしないよう、チーム全体でのサポートが不可欠です。
在宅医療を行う際、がん患者さんか、そうでない（非がん）患者さんかで対応が大きく異なります。がん患者さんの場合は、主に次の3つの点が非がん患者さんと明らかに違うからです。それは、（1）がん患者さんは平均年齢が非がん患者さんより若い、（2）がん患者さんは残された時間がとても短い、（3）がん患者さんは最期まで比較的元気である、です。それぞれについて説明しましょう。
■がん患者か非がん患者かで異なる3つのこと
（1）がん患者は平均年齢が若い
非がん患者さんは平均年齢が85歳なのですが、がん患者さんは15歳も若く、平均年齢は70歳です。がん患者さんは若くしてがんになられるので、人生のエンディングについて考えたこともないという方がほとんどです。そういう方には人生の終わり方の精神的なサポートが必要となります。
（2）がん患者は残された時間がとても短い
病院から「もうできることがない」と言われた場合、患者さんの残された時間が限られているということになります。全国の在宅医たちと一緒に6000人近くの在宅死をしたがん患者さんの「残された時間」を調べたことがあります。がん患者さんが在宅医療を受けた平均期間は2ヶ月でした。さらに、半分以上の方が30日以内に亡くなっています。末期のがん患者さんの残された時間はとても短いのです。
ところが、退院が決まってから実際に退院をするまでの手続きには、1週間〜数週間かかります。これでは実際の在宅医療がさらに短くなってしまうので、パリアンでは、患者さんが在宅を決めたらすぐに手続きに入り、できるだけ早く退院ができるようサポートをします。そして、退院したその日から在宅医療が開始できるよう準備をします。
（3）がん患者さんは最期まで比較的元気
がん患者さんの平均年齢は70歳と若く、比較的体力があります。在宅ホスピスケアを始めてもしばらくは体調が安定しているので元気そうに見えます。そのため、不治であることを本人や家族が自覚していないケースも少なくありません。医学的に見た場合、肉体は死が避けられない状態まで機能が弱っているのですが、患者さんやご家族がそのことに気づくのは死の直前ということもあります。死が近づくと、本人は体の衰えを実感し、ご家族もこの段階で死を意識し始めます。
多くの人が不安に感じるのは、「在宅で痛みの緩和ができるのか」という点でしょう。専門の医師がかかわったら、ペインコントロールが可能です。痛みにも肉体的な痛みと精神的な痛みがあります。病院で「手の施しようがない」と言われた患者さんは、病院から見放されたことで傷つき、悲しみます。在宅医療は、そんな傷ついた患者さんの心の痛み（ペイン）も含めて、患者さんの生き方を重視したケアを行っています。
■「繋がれた鎖」を外すという意味
死が避けられないものであると説明しても、現実に受け入れられない方たちもいます。それは、小さな子供がいる若いお母さんだったり、これまで何不自由なく幸せに暮らしてきた方だったり、サイレントキャンサーが突然発見されたが、進行性がんだったために手の施しようがない方だったり……。ある日突然「死」を目前に突きつけられた人たちです。
彼らの残された時間に限りがあることは、医師の私たちにはわかっていますから、彼らの気持ちも理解できるものの、残された大切な時間をご本人とご家族のために使ってほしいと思うので、ご本人とじっくりとお話をして、ひとつずつ「繋がれた鎖」を外すよう促します。鎖とは、ご本人が生きている上でかかわっている人や役割などとの繋がりです。家族、友人、健康、人生、仕事、希望、夢、美貌など、さまざまな鎖がありますが、それをひとつずつ外してもらって旅立ちの準備をしてもらうのです。
残りの時間に限りがあるとわかると、人はいつまでも悲嘆に暮れてはいません。残された時間をいかに濃く生きようかと、自分のやりたいことを始めます。食べたいものを食べ、可能な限り行きたいところに行き、愛する人たちに感謝の言葉を述べ、人生を終えていく……。がんという病気はある意味、そういう準備期間を与えられた病気だと思ってもよいかもしれません。私たち在宅医療者は患者さんとご家族のサポートを精一杯させていただきたいと思っています。
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1973年東京大学医学部卒業。茨城県立中央病院産婦人科医長、東京大学講師、白十字診療所在宅ホスピス部長を経て、1994年から6年間、賛育会病院長を務め、退職。2000年6月、「クリニック川越」を開業すると同時に、主にがん患者の在宅ケアを支援するグループ「パリアン」を設立。16年間で2000人以上のがん患者を看取ってきた。訪問看護、居宅介護支援、訪問介護、ボランティアなどのサービスを提供している。メディア「プロフェッショナル仕事の流儀」でもその取り組みを取り上げられた。『いのちとの対話』（日本基督教団出版局）『ひとり、家で穏やかに死ぬ方法』（主婦と生活社）など書著多数。
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（クリニック川越院長 川越 厚 取材・構成＝田中響子）
