新型コロナウイルスの感染者の入院をめぐり、政府は、中等症以上の人は原則入院とし、それ以外の患者は自宅療養を基本とする方針を出した。医師の木村知さんは「感染者を増やすだけの愚策だ。急変のリスクがある新型コロナに対して、在宅医療はほぼ無力だ」という――。
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■日々積み重なる「入院困難者」

やっと東京オリンピックが終わった。

「コロナに打ち勝った証し」と言われたオリンピック。「スポーツの力」で「子どもたちに夢と希望」をもたらしてくれるはずだったオリンピック。しかしその裏の“現実世界”では、この2週間余りのうちに新型コロナの感染拡大は過去最悪の状況となり、今や「悪夢と絶望」が充満している。オリンピックは、感染拡大には遺憾なくその力を発揮したが、感染抑止には当然ながら全く無力であったのだ。

当初の専門家による感染拡大予測をはるかに超えるスピードでの感染者急増に、もともと脆弱であった日本の医療現場はあっという間にその限界を迎えつつある。東京都では新規感染者が連日4000人を超え、「自宅療養者」と称される「入院困難者」の数も日々積み重なっている。

過去最多という日本選手の金メダルラッシュに、過去最低の支持率にあえぐ菅義偉首相は、そのご利益を得ようとするかのごとく祝賀ツイートを連発する一方で、この過去最悪の感染拡大については、あまりの事態に直視したくないのかほとんど発信せず、多くの国民の顰蹙を買った。

そればかりではない。菅政権は8月3日「急激な感染拡大においても医療提供体制を確保し、誰もが症状に応じて必要な医療を行うことができるよう方針転換した」として、感染急増地域において、入院は重症者・重症化リスクの高い者に限定し原則自宅療養とするとの方針を示したのだ。入院へのハードルは一気に上がり、重症一歩手前の中等症に該当する感染者さえも「自宅療養」とされかねなくなることから、世論はもちろん与党内からも猛烈な批判の声が上がった。

結局、2日後の8月5日に政府はこれらの批判を受ける形で再度方針転換を余儀なくされ、「中等症以上の人は原則入院」という従来の方針に立ち戻ることになった。しかしながら入院させる必要がある人以外は原則自宅療養との方針は撤回せず、無症状者や軽症者を宿泊療養施設に収容するという従来の原則が大きく変えられることとなったのである。

■政治の過ちを認めずに「ルール」を改変

「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き 第5.1版」(2021年7月6日)では重症度を、軽症、中等症I(呼吸不全なし)、中等症II(呼吸不全あり)、重症の4段階に分類し、軽症であっても「リスク因子のある者は入院の対象」そして中等症Iは「入院の上で慎重に観察する」とされている。

出典=「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き 第5.1版」(2021年7月6日)

つまり今回の方針転換は医学的根拠に基づくものでなく、あくまでも政治的判断ということだ。ここは非常に重要なポイントだ。なぜなら、このような事態に陥ったのは政治の責任であったにもかかわらず、そのこれまでの過ちを認めることも改めることもしないまま、ルールそのものを変えてしまうという暴挙に他ならないからだ。

「今このフェーズで病床が追い付かないわけだから、いろいろ批判はあるけれど自宅療養をやらざるを得ない。医師会の皆さんの協力を得て、開業医の皆さんにしっかり対応してもらい、これを法制度化すべきだ」

8月1日放送のフジテレビ「日曜報道 THE PRIME」で、元大阪府知事の橋下徹氏はこう訴えた。たしかに政府が「重症者以外は原則自宅療養」との方針転換を撤回しなくとも、現場ではすでに中等症でもベッドが見つからない事態に陥っている。この現実を追認しようではないか、今できることを考えるしかないではないか、というのが彼の主張だろう。

もちろん彼は医療については素人だから「入院できないのだから自宅療養だ」そして「自宅療養だから開業医が診るしかない」との短絡的発想をしてしまうのは仕方ないことかもしれない。しかし現場とくに在宅医療を中心に行っている私に言わせると、「貴殿こそ現場を勉強しなさい」との一言に尽きる。

■コロナ感染者への“在宅医療”は従来のものと全く別物

「自宅療養を在宅医療で行うべき」と主張するのは彼だけではない。むしろ現状を追認する形で増えているようにも見える。だがこの意見の大きな問題は、従来行われてきた在宅医療と今回現場に求められている新型コロナ感染者に対する“在宅医療”とが全く別物であると理解していない点だ。

従来行われてきた在宅医療とは、主として要介護認定を受けている高齢者や障がい者、あるいは悪性腫瘍などの終末期で、病院での積極的な医療介入よりも自宅で安寧に最期を迎えることが優先され得る方々に対するものだ。たしかに状態変化はあるが、多くの場合はある程度想定されたものであって、救急搬送し集中治療につなげねばならないケースは多くない。

一方、今回現場に期待されているのは、本来であれば医療機関において積極的な医療介入すなわち集中治療が必要であるにもかかわらず、政治的理由によって行われるべき医療に到達できない方々に対する“在宅医療”である。急変はすなわち即刻高次医療につなげねばならない状態であることを意味する。そこには一刻の猶予もない。「ちょっと一晩様子を見ましょう」ということはあり得ない事態だ。

これら2つの在宅医療には、この決定的な違いがある。まったく別物なのだ。

■在宅医療は機器もスタッフも限定される

さらに重要な点は、在宅医療というのは医療機関における入院加療はもちろん、外来診療の代替にさえなり得ないということだ。言うまでもなく、医療機関には診断や治療に用いる機器が存在する。また患者さんの処置やケアを行うスタッフも複数おり、必要なときに必要な医療をリアルタイムに提供することが可能である。

在宅医療の場合は、そうはいかない。使える「武器」は極めて限定される。いわば「聴診器一本の世界」だ。多くの人は“往診”と聞くと、わざわざ医療機関に行かなくともいつでも医者の方から来てくれて、楽だし安心と思うかもしれない。たしかにその側面もあるが、適切なタイミングでリアルタイムに必要かつ十分な医療が提供できる可能性はかなり低いと思ったほうがいい。

前掲の「診療の手引き」の重症度分類の表(図表1)を見ると、そのおのおのが白線で仕切られ、さもクリアカットに峻別できるかのような錯覚に陥ってしまうが、じっさいこれらの境界は極めて曖昧かつ急激に悪化へと移行し得るものだと認識しておく必要がある。電話で容体確認をした数時間後に、この境界をひとつもふたつも一気に越えてしまうことがあり得るのだ。それが季節性インフルエンザと新型コロナとが決定的に異なるところだ。

■急変のリスクがある疾患に対して在宅医療はほぼ無力

テレビ電話やLINE、携帯電話で容体確認できるではないか、との意見もあろう。しかしこれらがつながらなかった場合をどう判断するのか。たまたま着信に気づかなかっただけなのか、急変あるいは死亡しているのか、取りあえず見に行かねば分からない。1人や2人ならまだしも、それ以上に観察すべき感染者を抱えて、こういう場合にいつでも現場に急行できる体制を完備している医療機関があるとすれば、それは極めて特殊なところだ。

CT画像で両肺に多数のスリガラス様陰影所見を認め、パルスオキシメーターで91パーセントと酸素飽和度が著しく低いにもかかわらず、呼吸困難を訴えないケースもある。こういう患者さんはテレビ電話などを仮に駆使しても重症化や急変の予兆を見逃す危険性が極めて高い。新型コロナウイルスとくにデルタ株のように基礎疾患のない若年層おいても急激な転帰をとる疾患に対して、リアルタイムに容体観察や急変時に機動的対応のできない在宅医療は、ほぼ無力であると言っても過言ではない。

在宅医療が新型コロナの感染急拡大局面で有用でないもう一つの理由は、極めて非効率という点だ。少し考えれば解ることだが、個人個人の居宅は地域に散在しており、地域にもよるが、これらを車で巡回する場合、1軒あたり10分しか滞在しないとしても移動時間を考えれば1時間に3軒回るのが精いっぱいだ。新型コロナ感染者であれば、その一軒一軒で防護服の着脱も必要だから、しっかり診療するのであれば時間あたり1〜2軒が限界だろう。つまり安全性はもちろん効率性から言っても無理筋なオプションなのだ。

■「新型コロナは季節性インフルエンザと同等」とするリスク

一部の医師からは、新型コロナを早く季節性インフルエンザと同等の5類感染症に位置づけ広く開業医で診療すべき、そうすれば特別な隔離も必要なくなり病床逼迫(ひっぱく)は避けられるという言説も出されている。しかしこれは非常に危険な賭けだと言える。ただでさえ東京オリンピックと度重なる緊急事態宣言で、自粛疲れと緊張緩和のムードが充満しているこのタイミングで、「新型コロナは季節性インフルエンザと同等」とのメッセージが国から発せられたらどうなるだろうか。皆、口々に「罹りたくない」とは言うかもしれないが、新型コロナ陽性であってもごくごく軽症ならば職場にも学校にもいくだろう。「休めない」という有症状者が街に繰り出すことになれば、感染拡大は現下の比ではなくなるはずだ。

感染者数が増加すれば、それだけ重症者も一定割合で増加する。結局、医療現場の窮状は悪化することはあっても、改善することにはつながらないのだ。

写真=iStock.com/flyparade
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■自宅療養は家庭内感染者を増やすだけの愚策

さらに医療費の問題もある。現在は全額公費負担だが、5類になれば自己負担が発生するのだ。公助を削りたい政府にとっては今すぐ飛びつきたい「名案」に違いないが、切り捨てられる人を増やすだけだ。現状での5類ダウングレードは、危険な賭けというより極めて無責任な言説だと私は思う。

「病床がないから自宅で」という意見にも2つの無責任が存在する。ひとつは、これまでわが国が行ってきた医療費削減政策によって、医師も感染症病床数も削ってきた責任を一気に患者さん側に押しつけるものであること。もうひとつは、入院病床をすぐに増やすことは現実的でないとするにせよ、一元的に多くの感染者を管理できる大規模施設を設置する努力を一切せぬまま一気に自宅療養という自己責任を前面に押し出すものであることだ。

家庭内感染も問題だ。在宅医として多くの居宅を見てきた者として言わせてもらうと、個々の居宅がすべて感染者の療養に適した環境かというと、決してそうではない。菅首相や政策立案をしている方々のご自宅には居室もトイレも風呂も多数あって広いのかもしれないが、換気もままならない狭い住居に、肩を寄せ合うように暮らしている人も少なくないのだ。

じっさい家族内に感染者が出て無症状ながら濃厚接触者として検査を受けに来た方に、動線は分離できるかどうか聞いてみた。やはり個室に閉じ込めておくことはできるものの、トイレや風呂までの動線は廊下一本。分離は完全には無理とのことだった。結局、この方の検査結果は陽性だった。家庭内感染したのである。

皆さんも自宅でもし感染者が出た場合に、どうやって動線を分けるかイメージしてみてはどうだろうか。おそらく多くの家庭では困難だろう。自宅療養というのは感染者を増やすだけの愚策なのだ。

■コロナ前から政府は「公助放棄と自助押しつけ」を行っていた

今や菅政権は過去最悪の感染拡大に打つ手なし、お手上げ状態となっている。これまで1年半、時間稼ぎできていた部分もあるのに、オリンピック開催を最優先にしたがために、検査体制や感染症病床の確保、非常手段としての大規模宿泊療養施設の建造すら行ってこなかった。この完全なる不作為をまず認め、国民に謝罪すべきだ。

それすらせず、一部の自助至上主義者たちの言説に乗っかって「自宅療養」という公助放棄、究極の自助押しつけを強いてきたのだ。そのような凶暴な政治を前に、極めておとなしいわが日本国民は、ただただ黙って今も自宅で耐えている。

だがこの「公助放棄と自助押しつけ」は今に始まった方策ではない。新型コロナ上陸前からこの国の中枢に巣食っていた奸計だ。国の中枢だけでない。つい先日「メンタリスト」を名乗る「インフルエンサー」のDaiGo氏が、生活保護制度活用者やホームレスの人たちを口汚く揶揄(やゆ)する動画をアップし問題となったが、私たちの意識の中にも少なからず「自助至上主義」「自己責任論」がすでに広く刷り込まれてしまっていると言えよう。

■「自己責任主義者」を一掃する行動を

私は新型コロナ上陸直前に、病気や貧困をすべてその人個人の責任に押しつけようとする「自己責任論」がこの国に蔓延りだしたことに危機感を覚え、警鐘を鳴らすべく著書『病気は社会が引き起こす インフルエンザ大流行のワケ』(角川新書)を上梓した。その自己責任論がもたらすであろう絶望的な未来予想図を、やや大げさにシミュレーションすることも試みた。しかし今この状況に、当時の自分の予測は大甘に甘過ぎたと猛省している。ここまで凶暴な政治が行われるとは想像できていなかった。

しかし諦めるのはまだ早い。この国の政治の中枢から「自己責任主義者」を一掃する行動を起こせばいいのだ。「自助を」と呼びかける候補者には投票しない、これは鉄則だ。いや「自助」との言葉は評判が悪くなったから「まずは自分でやってみる」「自分のことは自分で」「なるべく人に頼らない」という言葉で語るかもしれない。

それらは家庭内で親が子どもたちによく言う言葉で、一見もっともらしく聞こえる。しかしこの言葉を政治家が使ったときは「公助を削りますよ」との意味に他ならない。こういう政治家に一票を託せば命が削られる。今回のコロナ禍でもう私たちは痛いほど学んだはずだ。

「努力した人が報われる社会へ」というキャッチフレーズにも要注意だ。もちろん努力しても報われないのは苦しいが、このような主張の裏には「努力したくてもできない人」や「努力しているように見えない人」が「努力した人」の対極に位置づけられて切り捨てられる危険性がある。このキャッチフレーズを使う人にも自己責任論者のにおいを感じ取りたい。

いかがだろうか。今、「自宅療養やむなし」と言っている政治家やオピニオンリーダーたちの顔を思い浮かべてみてほしい。過去にこれらの言葉を発していなかっただろうか。ただこれらの言葉は「公助放棄と自助押しつけ」政治を行う候補者を見分けるリトマス試験紙にも使えるはずだ。

ちょうどいい、秋には新しい政権を決める選挙がある。

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木村 知(きむら・とも)
医師
医学博士、2級ファイナンシャル・プランニング技能士。1968年、カナダ生まれ。2004年まで外科医として大学病院等に勤務後、大学組織を離れ、総合診療、在宅医療に従事。診療のかたわら、医療者ならではの視点で、時事・政治問題などについて論考を発信している。ウェブマガジンfoomiiで「ツイートDr.きむらともの時事放言」を連載中。著書に『医者とラーメン屋「本当に満足できる病院」の新常識』(文芸社)、『病気は社会が引き起こす――インフルエンザ大流行のワケ』(角川新書)がある。
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(医師 木村 知)