村井英樹・自民党衆議院議員(左)と産婦人科女医で医学博士・性科学者の宋美玄氏(写真はいずれも本人提供)

わが国の歳出の約3分の1を占める「社会保障」。これまで行われてきた「社会保障」に関する政策的な議論といえば、「給付を減らす」か「負担を増やす」の二者択一に陥ってしまう傾向があった。しかし、本当にそれしかないのか。そんな中で立ち上がった「明るい社会保障改革推進議員連盟」。「給付削減か負担拡大か」――国民にその選択を迫らずに改革はできるのか。

「明るい社会保障推進議員連盟」アドバイザーという中立な立場から、主要メンバーと識者との対談を全5回で企画。3回目は同議連の幹事を務める村井英樹・自民党衆議院議員と、産婦人科女医で医学博士・性科学者の宋美玄氏が、新型コロナウイルスの対応で疲弊する医療現場への対応策、オンライン診療の果たす役割などについて徹底的に議論した。(取材はZoomで2020年7月9日に実施)

コロナ対応の医療サービスの提供体制

宋 美玄(以下、宋):まず、医療現場の窮状についてお話しさせてください。今の医療現場は新型コロナウイルスの感染拡大への対応や、世間の心ない中傷などによって疲弊しています。加えて深刻なことに病院の経営が成り立たなくなってきています。

村井 英樹(以下、村井):コロナ患者を診ていない病院においても、院内感染のリスクを恐れて受診を控える患者が多くなっています。


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:私の知る、ある病院の経営者は緊急事態宣言が発令されていた今年4〜5月の赤字が4億円にも上ったと話していました。

厚生労働省はコロナ重症者を受け入れた病院に対する診療報酬を通常の3倍にしました。4月に報酬を倍増させた措置をさらに強化した格好ですが、このコロナファイトマネーは病院の赤字額をまるで賄えない、ごくわずかな金額でしかありません。

病院はコロナに対応してさまざまな医療資源やベッドの予備を確保しておかなければならないのに、それに対するインセンティブがなく、コロナ患者を診ている病院がコロナ患者を診れば診るほど赤字になっています。

これらが典型的に現れているのは、東京女子医科大学病院(東京都新宿区)でしょう。新型コロナの診療にあたっている医師、看護師などの医療スタッフに対して、大学は夏のボーナスをゼロにする方針を示し、これに対して、約400人の看護師が一斉に退職の意向を表明したと報じられるなど、騒動になりました。

その後、病院側はボーナス支給の方向に動きましたが、コロナと闘っている医療従事者はリスクを背負いながら頑張って働いているのに“ボーナスなし”と提示されたらたまりません。

これらに対して、行政としてはどんな手立てがあるのでしょうか。

村井:ご指摘よくわかります。そのうえで行政としてどうするかですが、病院へ完全に患者さんが戻ってくるまでには時間がかかります。その間の“つなぎ”を診療報酬と補助金のセットで穴埋めしていくということが、解だと思います。

2回の緊急的な診療報酬改定でも不十分かもしれない

政府はすでに2回、診療報酬改定を緊急的に行いましたが、まだ不十分な点があるのは否めません。速やかに対応できるような仕組みをつくっていかなければなりません。積極的にコロナと闘っていただいている病院や医療従事者が損をするのは、明らかにおかしい。

バックベッド(在宅療養を余儀なくされている多くの患者さんが、急な病状悪化あるいは検査や治療のための入院が必要なときに、患者情報を入院支援協力病院に事前に提供することで、病床の利用がスムーズに行われるための入院支援システム)を感染症対策で空けておかなければいけないことについては、一義的には補助金で対応していますが、この額をどれだけ引き上げていけるのか。

また、地域医療構想の中でベッドの差配について現在議論していますが、コロナ感染症のような要素をこれまでは組み込んでいなかったので、「こういうことが起きたら」という予測も踏まえて地域医療構想を策定していく必要があります。

:地域医療に関して、公立病院と半分公立のように動いている大学病院、私立の病院では、バックベッドに対する考えがだいぶ違います。

村井:バックベッドをどこに受け持ってもらうかは、インセンティブのつくり方とセットになると思います。バックベッドが儲かるのであれば民間でもよいですが、制度設計の流れを実際に考えると、値決めの部分はあとから決まってくるため、民間医療機関は取りたがらない。現実的には、公的なほうがバックベッドを取っていくことにならざるをえないのではないでしょうか。高度急性期のベッド数の調整についても、公的病院が譲っている事例が多いと聞いています。

:今まで病院は、病床稼働率を上げないと利益が出ないような診療報酬のシステムでしたが、それによって日本の医療従事者が奴隷化し、自己犠牲のもと働くようなマインドになっていました。それはコロナを対策するうえでは助かりましたが、一方で、病床稼働率を上げないと利益が出ないような低い診療報酬は、国が医療費を削減し続けてきたことの弊害が見えました。

病床稼働率を上げずに必要な医療をしても経営が回り、内部留保ができて、いきなり経営破綻にならないような診療報酬体系になったほうが持続可能では?

村井:おっしゃるとおりです。一方で、空きベッドがあっても儲かるシステムということは、空きベッドを埋めたらさらに儲かるということです。その部分をどうするか。まさにウィズコロナ、ポストコロナ時代の制度設計を行う必要があります。

:健康保険組合など健康保険事業の運営主体である保険者からは「今年は黒字になるかもしれない」という話もあります。今まで赤字を補填され続けていた保険者が、コロナ禍において果たす役割は?

村井:保険者の役割は今後一層重要になると思いますが、例えば開発中のワクチンが完成して量産体制が整った後、全国民へ迅速にワクチン接種を進めなければなりません。そのときに保険者が大きな役割を発揮するでしょう。

オンライン診療の果たす役割

:次にオンライン診療について教えてください。オンライン診療は今まで全然はやっていませんでしたが、コロナの影響によって認知され浸透してきました。

村井:オンライン診療は一部では行われてきましたが、患者さんが病院に行きづらくなってきた中で、利便性向上の観点から、特例で4月からは初診でも受けられるようになりました。

:一方で、個人的には、オンラインと対面は、同等の診療とは思えません。もともとオンライン診療にはどんな役割が期待されていたのでしょうか。

村井:オンライン診療は、通常の対面診療とは完全にイコールとは言えず、「患者の利便性の向上」「医療保険財政の影響」「医療の安全性の確保」という3つのバランスの中でどこまで認めるべきものかが検討されてきました。

:医療者のほうは病院に出勤しないとオンライン診療はできません。患者さんにとっては非常に利便性が高いでしょうが、医療者にとっては手間がかかって単位時間当たりに診られる患者さんの数がどうしても減る。その一方で、診療報酬も低めな設定です。

村井:今は7掛けですね。

:電話再診料になるから再診料が低いんですね。初診は電話再診料で、再診料以上のものとしては処方箋料が発生します。初診は安く3分の2です。オンライン診療は医療費を下げるのが狙いなのでしょうか。

村井:いえ、多くの政策担当者は、オンラインが進めば進むほど医療費は伸びると考えています。

:患者さんが気軽に受診できるから?

村井:はい。医療の世界は、供給が需要を生むという特殊なマーケットです。利便性が向上して需要が伸びることは悪いことではありませんが、コロナの状況が落ち着いたという前提で言うと、対面との兼ね合いでオンラインが進むぐらいの診療報酬のつけ方をすると、結果として医療を受ける人の数が増えてきて、総額は膨らむと考えています。

:例えば、OTC(Over The Counter、大衆薬)で痛み止めや花粉症の薬などを買っていたのを、オンライン診療で処方薬を入手することができると、患者の自己負担が減るため医療費は拡大するとみんな思っています。薬をOTC化していこうという流れとは逆行します。

村井:コロナの状況下では利便性を高めなくてはいけないし、受診抑制を起こしてはいけませんが、医療の安全性という側面も忘れてはいけません。お医者さんの声を聞くと、オンライン診療について「再診は原則OKだが、初診は対面でやったほうがよい」という方も多いですね。

:立地を考えて医療機関をつくったけれど、地域を越えて受診できるようになることで、全国のお医者さんがライバルになるというのは脅威です。でも、もし初診対面の原則がずっとあったら、地域的な患者さんの囲い込みのような今の形は変わらず、自由競争が起こりづらい状況のままにはなりますよね?

一度も会ったことのない人にオンライン診療できるか

村井:医療サービスに一定の競争は必要ですが、一度も直接会ったことのない人を初診からオンラインで診療するというのは「医療の安全性との関係でどうなんだ?」という議論はあるでしょう。

どのようなときにオンライン診療が医療の安全性との関係でOKなのか、ルールづくりに早く取り組まなければなりません。そのうえで、もう1つの視点である医療保険財政とオンライン診療の点数の話が出てきます。

:点数が高ければ、どんどんオンライン診療にシフトしていき、医療費も上がっていく。でも日本は、諸外国に比べると費用も安く、医療へのアクセスがよい国です。オンライン診療に移行していくことによって供給と需要が増え、気軽に医者に行く人が増えると、医療機関がフル回転している現在よりも、さらに酷くなりそうです。

村井:点数の議論だけではなく、オンライン診療が普及していくことを見据えて、かかりつけ医の一層の推進など医療提供体制自体を組み直さなければなりません。

:医療においては、ずっと同じかかりつけの先生に診てもらうことがよいというイメージがあります。同じ先生にかかり続けるための利便性をオンラインで補完できるとよいですね。

村井:はい。かかりつけ医の先生であれば、オンライン診療であっても、医療の安全性が担保されやすいということだと思います。

:最後に私が大きな問題意識を持っている子宮頸がんについてお話しさせてください。子宮頸がんは20〜30代の若い女性がかかる病気で、日本では年間1万人が発症し、約2800人が毎年亡くなっています。

子宮頸がんの95%以上は、ヒトパピローマウイルス(HPV)という、割とよくあるウイルスの感染が原因です。感染経路は性的接触と考えられていて、性交渉の経験がある女性のうち50〜80%は、HPVに感染していると推計されています。そのうち一部の女性が子宮頸がんを発症します。

これを予防するためのHPVワクチン(子宮頸がんのワクチン)は大きいインパクトがありますが、厚生労働省は2013年から積極的な接種推奨を中止したままの状態です。積極的に推進されていないため認知もされていない。そのため接種しない人が多く、副作用が怖いというイメージもあります。

子宮頸がんのワクチンは希望すれば接種できますが、保健所に自分で行かないと定期接種の紙をもらえない。保健所に行っても、「これを打つ人は今いませんよ」「本当に打つんですか」と言われて、希望者が接種するまでのハードルが高い。そのような行政や医療機関での心折れる反発があるため、接種率は今1%を切っています。

日本の政策はエピソードベースが多い

村井:今のお話を伺って感じるのは、この国の政策はエビデンスベースであまり動かない。エピソードベースであることが多いですね。

:例えば子宮頸がんで子宮を失った人が、つらい病気であるということを発信すれば情勢は変わるかもしれません。ただ、子宮頸がんはウイルスで発症するガンのため、「誰かからウイルスをもらったあなたの責任なのでは?」「検診にちゃんと行かなかったからでは?」というような、患者が自己責任論で責められてしまう事例が相次ぎ、患者さんからの声の発信がほとんどなくなってしまったんです。

村井:なるほど。 ただ、患者団体の方は子宮頸がんのワクチンの積極的な接種推奨へ反対運動をされていますよね。そうした中で進めようとすると、メディアも含めて「子宮頸がんのワクチンを打ったことによって、こんなことになってしまった」という事例がどんどん表に出てくる。子宮頸がんワクチンの積極的な接種推奨を進めるには、エビデンスベースを徹底し、現状と取るべき解決策をよりわかりやすく世の中に伝えていくことが必要ですね。

:子宮頸がんワクチンの反対を大きな声で騒いでいる患者団体はほんの一部で、子宮頸がんワクチンの復活を望む方も多くいると思います。

月曜日の昼間から霞が関や永田町でロビーイングできる団体が世論なわけではありません。声に出して言いたい、言えないけどあえて意見を言わない、その大多数の国民もいます。そこをどうやって拾い上げていくのかというのが大事です。

村井:サイレントマジョリティーの方の意見を吸い上げることは重要ですね。とくに、エビデンスがしっかりしている政策課題であれば、あとはそれをどのように実現するかは、政治行政の覚悟とコミュニケーションの問題ですね。

(構成:二宮 未央/ライター、コラムニスト)