免疫治療薬の仕組み

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 京都大学の特別教授・本庶佑氏(ほんじょたすく・76)がノーベル医学生理学賞受賞を受賞したことで広く知られることになったオプジーボなどのがん免疫治療薬。オプジーボは、『免疫チェックポイント阻害薬』の1つに分類される。

 がん細胞は『PD-L1』という分子を、免疫細胞は『PD-1』という分子を持っており、2つが結合すると、免疫細胞は活動が抑えられ、がん細胞を攻撃できなくなる。この対応関係を免疫チェックポイントと呼ぶ。オプジーボが、双方の結合を阻害することで、免疫細胞が再びがん細胞に対して攻撃を始めることが可能になる。

 現在、日本国内で承認されている免疫チェックポイント阻害薬は6種類。オプジーボと同じ「PD-1阻害薬」には、「キイトルーダ」という薬が分類されている。こうしたがん免疫治療薬は進行性や転移性などの末期がん、難治性がんへの劇的な治療効果が確認されている。

“夢の特効薬”と呼ばれる2つのがん免疫治療薬について、さらに詳しく見ていく。

◆カーター元大統領も使った

 オプジーボは、2014年に“ほくろのがん”とも呼ばれる皮膚がんの一種の「メラノーマ」での使用が保険適用となって、本格利用が始まった。翌2015年には、肺がんの4つのタイプのうち小細胞肺がんを除く、腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんという3タイプに適用範囲が広がった。メラノーマは10万人に2人という珍しいがんだったが、肺がん患者は10万人を超える。適用の対象は一気に広がった。医療ジャーナリストの松井宏夫氏はこう解説する。

「現在では、さらに腎細胞がんや、リンパ腫の一種であるホジキンリンパ腫、口や鼻、咽頭部など頭から首近辺にかけてできる頭頸部がん、胃がん、悪性胸膜中皮腫の7つに適用範囲が拡大されました」

 一方のキイトルーダは、アメリカのカーター元大統領がメラノーマの治療に使用し大きな効果があったことでも知られる。

 日本では2016年にメラノーマで承認され、翌年に発売。直後に肺がんも適用範囲に追加された。現在はホジキンリンパ腫と尿路上皮がんの4種のがんへの使用が承認されている。

◆なぜ適用範囲に違いがあるのか?

 ただ、誰でもオプジーボやキイトルーダの投与を受けられるわけではない。

「免疫の薬なので自己免疫の疾患、例えば関節リウマチや甲状腺機能異常症にかかったことがあると、そもそも使えない」(同前)

 がんの状態と、治療の経過状況などにもよる。

「オプジーボは、もう手術ができない、あるいは再発してしまっていて抗がん剤も効果がないといった、他の治療法で手の施しようがない状態の患者さんにしか使えません。対してキイトルーダは、肺がんでは抗がん剤より前の投与も適用の範囲内となっています」(同前)

 ただし、より多くの状況で適用が認められているからといって、キイトルーダがオプジーボより優れている、というわけではない。兵庫県立がんセンターの里内美弥子氏が強調する。

「それぞれの薬を直接比較したデータはありません。適用範囲の差は、薬の効果を確かめるために行なわれた臨床試験の設定の違いによる結果の出方の違いであることも考えられます。キイトルーダの適用範囲には胃がんが含まれていませんが、胃がんに効果がないと科学的に証明されたわけではないのです。開発の早い遅いや治験の設定などで結果が変わってしまった可能性もあります。

 これらの免疫チェックポイント阻害薬で、現在適応症ではない女性特有の乳がんや子宮がんでの治験も行なわれ、期待の持てる結果が出てきています」

 2つの薬はいずれも、“これから”がある薬なのだ。前出・松井氏もこういう。

「大腸がんや膵臓がん、食道がんなどでも臨床試験が進められており、今後さらに範囲が拡大していくことが期待されています」

◆30分〜1時間かけて「点滴」投与

 日本国内には、規模の小さいクリニックや診療所を除き、約7500か所の民間病院がある。そのうち、製薬会社が定める要件を満たし、オプジーボが使用できる病院は、約800か所。専門医が在籍し、緊急時対応ができる施設に限られるという。キイトルーダも、これに準じた形式になる。

 オプジーボとキイトルーダは、ともに点滴で投与される。一度の量は、オプジーボが240ミリグラムなのに対し、キイトルーダは体重1キログラムあたり2ミリグラムとなる。点滴の時間は30分から1時間程度だが、オプジーボが2週に1回投与するのに対し、キイトルーダは3週に1回と、投与の間隔が違う。前出の松井氏がいう。

「オプジーボの場合、1度目の点滴治療時に、1週間入院します。これは教育入院です。患者さんもオプジーボについて詳しく知ることが目的となります。体の状態を確認し、チェック項目がまとまった日記をつけることを勧められます。

 がん免疫治療薬を用いた治療は診療科を超え、看護師、薬剤師を含めてチーム医療が行なわれます。そのなかでも、患者さんが自分で日記を書いて主治医に見せることが大事。それを見て主治医は副作用の有無などを判断します」

◆効果がある人は半分以下

 がんの進行具合や、薬の効果の出方、副作用の状況によって治療期間は変わる。前出の里内氏によると、脳への転移もあった肺がん患者にキイトルーダを2年投与し、寛解(がん細胞が体から消えた状態)を維持しているケースもあるという。

 がん免疫治療は、患者がもつ免疫の「手助け」をするイメージだ。

「まだ研究が進められている段階で、どういった人に効果があり、どういった人にはないか、といったことが確実に区別できる方法がないのが現状です。

 ただ、体調が安定しない方に効果が出にくい傾向があったり、早めに投与したほうがよいと判断できるようなデータもあり、患者の免疫力やがんの大きさ、進行度で効果が変わる可能性があります。免疫力自体が弱まってしまっていると、いくら薬ががん細胞からの“ブレーキ”を外しても、効果が悪くなってしまうということもあるかもしれません」(前出・里内氏)

 がん治療の効果をあらわす指標に「奏効率」がある。がんのサイズが治療前より30%以上縮小する割合だが、肺がんではともに2割前後で、メラノーマで約4割だ。つまり、厳然たる個人差がある。末期のがんが寛解したケースもあるが、半分以上の人には効果がないのも事実だ。昨年、70歳の母を腎臓がんで亡くした40代男性が語る。

「がんが見つかったのは5年以上前で、オプジーボが腎臓がんにも適用された直後から、半年ほど使ったんです。でもほとんど効果はなくて、最初の投与から1年後に亡くなりました。期待が大きかったのに、残念でした。

 ただ、いずれにせよ末期だったことを考えると、何もしないよりは、少しでも可能性がある方法を試して良かったのかなと思います。父は、母のためにできることをやりきった満足感もあるようです」

※週刊ポスト2018年11月9日号