尼崎のJR脱線事故現場を訪れ、犠牲者の冥福を祈る井手正敬氏(写真:共同通信)

亀裂の長さが14cmにも達し、あと3cmで台車枠が破断するという極めて深刻なものだった、2017年12月11日に起きた新幹線「のぞみ34号」の台車亀裂トラブル。乗客と運転士107人が死亡、562人が重軽傷を負った2005年4月25日のJR福知山線脱線事故から13年間で何が変わり、何が変わらなかったのか。
遺族と加害企業トップという相反する立場の2人が、鉄道の安全性確立をめぐって「共闘」する姿を描いた『軌道 福知山線脱線事故 JR西日本を変えた闘い』の著者が、2つのインシデントと事故を対比しつつ、その淵源を探る。

「個人のエラー」か「組織事故」か

「事故において会社の責任、組織の責任なんていうものはない。そんなのはまやかしです。個人の責任を追及するしかないんですよ」


約20年前にJR西日本の社長を務め、社内で「天皇」と恐れられた辣腕の元カリスマ経営者、井手正敬氏が、私に語った言葉である。

一方、現在の来島達夫社長は「目指すリーダー像なんて考えたり、人前で語ったりしたことがない」と言う物腰柔らかな人物。事故防止の取り組みをこう語った。

「全社を挙げてリスクアセスメントに取り組んでいますが、職種やエリアが多岐にわたることもあり、本当に定着しているかと言えば、まだまだそうではない」

JR西日本が、昨年12月の新幹線重大インシデントを受けて新年度からいくつかの再発防止策を打ち出したというニュースを見ながら、私は『軌道 福知山線脱線事故 JR西日本を変えた闘い』(東洋経済新報社)の取材過程で聞いた、新旧2人のトップの言葉を思い出した。

同社の安全思想が、福知山線事故後の十数年で確実に変わったことを再確認する一方で、その新たな安全思想を巨大組織の隅々にまで定着させることの難しさを思った。それは、「個人のエラー」から「組織事故」へ、事故原因の認識を根本的に転換することの難しさである。

「組織風土」という根深い課題

博多駅発の新幹線のぞみは、車両の台車枠に亀裂を抱えながら、名古屋駅まで約3時間20分にわたって走行を続けた。発見時、亀裂は破断寸前まで広がっていた──というのが昨年12月11日に発生した重大インシデントである。車両を保有するJR西日本の調査で大きく二つの原因が明らかになった。

一つは、川崎重工業が台車枠の製造工程で設計基準を超えて鋼材を削っていたことに端を発する。川重の幹部らは「班長の思い違い」と製造現場のミスを強調するように語ったが、もちろん問題はそれだけにとどまらない。同社の品質管理体制、発注側のJR西日本のチェック体制、車両所での検査体制と精度、また走行中に発生した異常を検知できなかったというハード面の不備が多々明らかになった。

これらについてJR西日本は、超音波(エコー)探傷による再点検/目視検査の強化/台車温度検知装置の活用などをすでに行っており、新年度からは、地上から台車の異常を検知するセンサーの整備/音や臭いから異常を判断する技術開発/博多総合車両所のリニューアル(工期10年)/車両の機器に蓄積されたデータを活用したメンテナンスなどを始めるという。

そして、もう一つの問題は、複数の乗務員や保守点検担当社員が早いうちから異音や異臭に気づき、東京の指令所ともやり取りをしていたのに、列車を止められなかったという情報伝達や判断のミスである。

福知山線事故後、「人はミスをする」という前提に立ち、リスクを事前に発見して対処する「リスクアセスメント」や、故意や怠慢でないミスは罰しない「ヒューマンエラー非懲戒」など、先駆的な安全対策に取り組んできたJR西日本にとっては、こちらのほうがより深刻だと言えるかもしれない。福知山線事故でさんざん批判を受けた「組織風土」、つまり、上意下達の指示命令系統、懲罰的な社員教育、個々の社員の責任感や安全感度などの改善に大きくかかわることだからだ。

新幹線の走行中に異常を感知した現場と報告を受けた指令所のやり取りの詳細が時系列で明らかになっているが、その会話を追うと、異音と異臭の軽視、曖昧な報告、思い込み、聞き漏らし、確認ミス、言葉の行き違い、判断の相互依存……と、一つひとつは些細なヒューマンエラーが何重にも連鎖した、まさに「組織事故」であったことがわかる。

この原因として、JR西日本は「現場と指令所の認識のズレ」「不十分な指令間協議」「列車を止める判断の相互依存」を挙げ、情報伝達の言葉の工夫(質問の仕方や確認会話)/コミュニケーションツールの充実(会議用アプリ導入、音声モニター増備)/現場判断最優先の徹底などの対策を並べた。

だが、これによって、問題は解消できるだろうか。福知山線事故後に定めた安全憲章にうたうように、「安全の確保のためには、組織や職責をこえて一致協力しなければならない」「判断に迷ったときは、最も安全と認められる行動をとらなければならない」という項目が達成できるだろうか。楽観はできない。今後の動きを厳しく見ていくしかない。

国鉄改革の幻影を見ていた井手正敬元会長

2005年4月25日の福知山線事故までのJR西日本が「個人の責任を徹底的に追及し、ミスを戒める」という安全思想に立っていたことは、事故調査報告書や当時のマスコミ報道などでよく知られている。そうした組織風土を形成する大きな要因となったのが、冒頭に引いた井手氏の思想である。


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国鉄分割・民営化の「総司令官」と呼ばれた井手氏の安全観、「JR西日本の天皇」と恐れられるほどの独裁的統治体制の背景には、労組と激しく対立した国鉄時代の経験がある。昨年の秋に私が取材をしたとき、彼はそのことを繰り返し語った。

「国鉄改革がいかに偉大なことだったか。そこを理解してもらわないと、この話はわからない。生木を裂くような改革をやったんです。革命だったんですよ。20年や30年で収まるようなものじゃない」

「放っておけば、現場はすぐに緩む。楽をしようと元に(国鉄時代に)戻るんです。管理をするべき幹部が現場を歩いていなかったから、事故を防げなかったんです」

井手氏の認識では、福知山線事故は「国鉄の悪しき官僚主義の残滓(ざんし)」が噴出した結果だったということになる。あの事故の原因は「完全に運転士のチョンボ。それ以外ありえない」と言い切り、たるんだ社員の締め付けが足りなかったからだとの認識を示した。

だが、現在のJR西日本の認識は大きく隔たっている。むしろ、「国鉄時代の反省に立った上意下達の物言えぬ風土が事故の背景になった」と、正反対の見方をしている。『軌道』の主人公である事故遺族の淺野弥三一(やさかず)氏をはじめ、安全問題やリスク管理にかかわる専門家は概ね、こちらの見方を支持している。

その結果、JR西日本の初期の成長を牽引した井手氏は、会社から「縁を切る」と言われ、昨年発行された『JR西日本30年史』においても、まるで存在しなかったかのように、ほとんど触れられていない。

会社の沿革に、社長、会長、相談役にそれぞれ就任した年次の記述があるのと、何かのセレモニーで小さく写真に写り込んでいる程度である。会長時代の1997年に刊行された10年史では、長文のインタビューが掲載され、国鉄改革のドラマや阪神・淡路大震災からの劇的な復興を大いに語っているのと比べると、不自然に感じるほどだ。

だが、それも仕方のないことなのかもしれない。現代の鉄道事故は、井手氏が言うような「個人の怠慢や悪意によるミス」だけで済まされるものではない。善意の作業者が真面目に職務に努めていても、避け難いエラーは起こり、巨大かつ複雑なシステムの中でそれらが連鎖して被害を拡大するというのが常識であり、「組織事故」の構造だからだ。

社外有識者会議が指摘した組織的弱点

井手氏の語ったような考え方が長年浸透してきた巨大企業の組織風土を根本から改め、「人はミスをする」「ヒューマンエラーは事故の原因ではなく結果である」という安全思想を隅々にまで行き渡らせるのは、そう簡単なことではない。

特に新幹線の場合、これまでトラブルが少なかったために、今回のような事態に直面した社員が少なく、異音や異臭など運行に不利な情報を過小評価や無視してしまう「確証バイアス」が働いたことも指摘されている。こうした組織全般にかかわる安全思想の改革が、今後もJR西の最大の課題となるだろう。

今回の重大インシデントを調査した社外有識者会議(座長:安部誠治・関西大学教授)は、3月末にまとめた最終報告書で、JR西日本の安全対策を一定評価しながら、こんな指摘をしている。

「JR西日本には、対策を打ち出したらそれで終わりになりがちな傾向があり、残った課題について他人任せにし、どの部署がいつまでにするか、実施したあと、適正に進んでいるかなどの点検が不十分といった組織的弱点があることから、この点は特に重要である」

この指摘に、JR西日本はどう応えていくのだろうか。