舩木良真医師による訪問診療の現場(写真提供:医療法人三つ葉)


 日本の高齢化率は27.4%(2017年)に達し、「超高齢社会」が進展する中、国の方針により要介護者の在宅率は上昇し続けている。しかるに、全国各地では経営難に起因する病院の統廃合が加速化し、在宅要介護者やその家族のニーズの増大に逆行するかのように、十分な医療サービスが提供されにくい状況になってきている。

 大都市部においても状況は芳しくない。夜間や休日に主治医の診療を受けることは困難であり、救急車を呼んでも、たらい回しにされた挙句、患者の医療情報をもたない病院の当直医におざなりの対応をされることも多い。

 医療サービスの質も量も問われるこうした現代日本において、全国的な注目を集めるクリニックがある。名古屋市にある「三つ葉在宅クリニック」(医療法人三つ葉)である。その代表は舩木良真医師(39)。

 常勤医師8人、非常勤10人。他に医療ソーシャルワーカー、診療サポート、医療事務、ドライバー、システムエンジニア、総務などスタッフ62人。

 名古屋市内の8区をカバーし、患者数は約1000人に達する。患者の年代は、80代が最多で、70代、90代と続く。病状に合わせた定期的な往診に加え、夜間・休日を含めた彼らへの緊急往診は年間2000件を超える。

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きっかけは“地域医療の機能不全”

「名古屋大学医学部在学中は研究医になるつもりでした」と語る舩木氏。しかし、研修医1年目、日本の医療の在り方に深刻な疑問を感じたという。

 非常に多くの高齢者が救急外来にやってきて、病院側は彼らを帰そうと躍起になる。本来、大病院は急性期の患者に高度医療を施す場所なのに、高齢者は地域の医院・クリニックへの信頼感が薄いため、どんな問題であれ、すべて大病院に頼ろうとする。

 高齢化率が急速に上昇し続ける中、地域医療が時代の変化に対応できず機能不全を起こしているとすれば、由々しき事態である。

 舩木氏は、2003年、諸外国を視察して回った。

「北欧とニュージーランドで、“コミュニティ・ケア”を目の当たりにしました。高齢者が(病院や施設ではなく)“地域”でそれまで通りの日常生活を営みながら医療を受けているのです。

 成熟した国家では、自分の生き方を自己決定する。日本においても、高齢者が“人生の最後の時期をどう過ごすのが幸せか”を自ら決める時代が来ると考えました。私だったら自宅で過ごしたい。そういう人は多いに違いない。在宅医療に大きなニーズが存在すると」

 ここでのキーワードは“地域”である。“家庭”が単位になると、今まさに日本で社会問題化しているように、「介護離職による経済的破綻」「老々介護による共倒れ」、そしてそれらの帰結としての自殺や無理心中などを招来してしまう。

 あくまでも、地域の医院・クリニック、ケアマネージャー、訪問看護ステーション、介護事業者などが、(日本の現状とは異なる)強固な連携を構築し、家族の負担を最小限に減らしつつ、高齢者の切実なニーズに対応したサービスを提供することが肝要だ。

 舩木氏は、イノベーティブな在宅医療サービスを創出すべく、ビジネススクールに入学し、ベンチャー企業の成功パターンなどを学んだ(前編「医療界で『三方よし』を実践するMBA医師」参照)。そして、2005年、周囲の猛反対を押し切って、志を同じくする仲間たちと「三つ葉在宅クリニック」を開設した。

薬価を知らない医師が多い日本の現状

 業務プロセスの特性として「看護師がひとりも在籍していない」こと、そして、これがクリニック内に“勉強会文化”を定着させたことは前編で述べた通りである。

 この“勉強会文化”は、実は別の業務プロセス革新の成功を担保している。それは、「同クリニックとして、製薬会社のMR(医薬情報担当者)とはほとんど会わない」という、従来の医療機関では考えられなかった業務プロセス革新である。

 MRは、自社の医薬品の副作用等に関する情報を医療機関から収集しつつ、同時に、自社の新製品などに関する情報を医療機関に提供し、購入への動機づけを行う。

「MRの方々は、新しい医薬品や値段の高い医薬品の方がよく効くと主張する傾向があります。しかし、論文などを読み込めば、決して彼らの言う通りではないことが判明します。はっきり言って、5円の医薬品と1000円の医薬品を比較した場合、効果・副作用ともに大差ないケースもあるのです」

 それなのに、日本の医師の多くが、残念ながらMRに依存してしまっていると舩木氏は嘆息する。それは、ひとえに、自らエビデンスに当たるなどの自己研鑽ができていないからだという。

 三つ葉在宅クリニックでは、MRにほとんど会わない代わりに、医師たちが自ら勉強することで、必要な(しかも正しい)情報を得る。“勉強会文化”の定着がそれを可能にしているのだ。

「私たちにとって何よりも大切なのは、患者さんにとって最適なことをいかに低価格で提供し、それを通じて患者さんの幸せをいかに実現するかということです。そのためには、“費用対効果”ということを常に意識し検証し続けることが重要です。にもかかわらず、現実には、日本の医師のほとんどが薬価を知りません。費用対効果をまったく考えずに処方しているのです」

クリニック内で開かれる勉強会の様子


「不安マーケティング」に乗せられるな

 米国のドナルド・トランプ大統領が離脱の大統領令に署名したため、いったんは雲散霧消したかに見えたTPP。ところが、その後、アメリカを除く11カ国による協議の結果、2017年11月に大筋合意が確認され、2018年3月8日にチリで11カ国による署名式が行われた。それどころか、トランプが再加入を匂わせるなど、きな臭い昨今の状況である。

 日本では、TPP正式加盟に先駆け、混合診療が解禁された。今後は、患者10割負担の自由診療枠が徐々に拡大していくと見られ、医療格差が生まれるのではないかと懸念されている。

「私たちは、いずれこうした日が訪れることを予期し、“費用対効果”を徹底的に追求してきました。『高コスト→高品質な医療サービス』『低コスト→低品質な医療サービス』なら、誰にでもできる。しかし、『低コスト→高品質な医療サービス』にはイノベーションが必要です。私たちは、まさにこの戦略を推進してきたわけです。

“TPP時代になったら富裕層以外まともな医療を受けられない”ということはありません。必要最低限の金銭負担で、まっとうな医療サービスを受けられることは実証済みです」

 ただし、それには条件がつく。日本の医師たちが、MRに過度に依存することなく、自己研鑽に励み、自らエビデンスに当たり、医療サービスの費用対効果を徹底追求する姿勢を持つことだ。

 舩木氏は、これからの時代、患者サイドも、“費用対効果”の意識を持つことが大切だと言う。

「“これだけお金をかければこんな素晴らしい医療サービスが受けられる。でも、これっぽっちしかお金をかけないとこの程度の医療サービスしか受けられない”という形で、米国系多国籍企業がマーケティングを仕掛けてくる可能性があります。万一、こうした価値観が日本社会に蔓延するようなら、日本の医療はズタズタになってしまうと私は危惧しています。そうした“不安を煽るマーケティング”に乗せられてはなりません」

 全国の医師の自己研鑽はもちろんだが、国民一人ひとりも、自ら勉強し、“費用対効果”に対する自分なりの視点を持つことが今、求められているようだ。

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筆者:嶋田 淑之