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脳の不調を図る最も感度のいい指標は、「睡眠」「食欲」「排便」です。つまり、うつ病の人は「不眠」「食欲低下」「便秘」が続く傾向があります。判断のメドとなる期間は2週間。国際医療福祉大学の原富英教授がうつ病を早期発見するコツを解説します――。

■なぜうつ病の発見は遅れるのか

家族に引きずられるように、私のもとを初めて訪れた銀行員の男性は48歳でした。自殺念慮に巻き込まれた重症の「うつ病」と診断しましたが、治療には拒絶が強かったため、少量の抗うつ剤とともに休養をすすめ、「1週間後の再来時でも症状改善がなければ入院を」という合意を取るのが精一杯でした。

家族にも自殺の危険を十分に説明し、その場合の対処法など説明して終了。その1週間後、男性の妻から「夫は亡くなりました。あっという間でした。ありがとうございました」と短い電話がありました。主治医としては「何かもっとしてあげられることがあったのではないか。もう少し早く受診してもらえれば……」と自問する日々が続きました。

なぜうつ病の発見は遅れるのでしょうか。その要因は患者側の理由、医師側の理由、そして両者に共通する理由の3つにわけることができます。早期発見にはこれらを知ることが重要です。

■両者に共通する理由

まずは両者に共通する理由からです。それは、うつは「気が弱いからなる」という根性・性格説が根強いということです。極端には「病気ではない」と考える人もいます。その結果、本人や家族、同僚だけでなく、診断を下すべき医師でさえ、「少し疲れているだけでしょう」という説明や「しっかりしなさい」という励ましに陥りやすいようで、結果として発見や治療が遅れます。

次いでうつ病の初期には、抑うつ気分や興味・関心の低下などの中核症状に先行して、「頭が痛い」「胸やおなかの周りが気持ち悪い」「だるい」「痛い」などの身体の違和感や不快感が現れると言われています。ちなみに抑うつ気分とは、いわゆる憂うつとは違い、ひどく不快で暗い気分です。患者さんのなかには「崖っぷちにいるような気分」と表現する人もいました。また子供、女性、高齢者のうつは、それぞれの年齢特有の、非定型的な症状があり、「まさかうつだったとは」と周囲がびっくりすることもあります。

うつは気分の障害だから、まさか体の不調が先行して現れるとは考えないようです。これらの身体症状が強ければ、一般科(内科など)へと足を運ぶのは当然でしょう。ここで医師側の無理解が重なると事態は悪化していきます。詳しくは後述します。

■患者側の理由――正常と異常の境界があいまい

2つ目は本人や家族など患者側の理由です。そこそこ人生を過ごしてくると、「憂うつ」という感情はだれもが必ず経験します。ではこの憂うつな気分とは、どこまでが正常で、どこからが異常なのでしょうか。

うつの初期症状は、正常時にも起こる一時的不調とごく類似しているため間違いやすいのです。つまり正常と異常の境界があいまいなのです。そのために「そのうち治るだろう」とか「気のせい」と、甘くとらえがちです。異常かどうかを判断するひとつの基準は、そうした気分の不調が2週間続くかどうかだと言われています。

2013年に改訂された代表的診断基準の一つであるDSM−5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:精神障害の診断と統計マニュアル第5版:アメリカ精神医学会)は、正常と思われる悲哀(喪失・死別)反応も2週間持続すると、場合によっては大うつ病とできると大胆に変更し議論を巻き起こしました。私も、親しい人を失った精神の反応は、うつ病そっくりであることは首肯できますが、回復の時間は個人差があると思います。

私は、個人の経験も含めて、死別反応に関してだけは、精神的不調が6〜8週間続くかどうかを診断の基準のひとつにしています。たとえば仏教では「初七日」から四十九日に至る七七日の儀式など民間の知恵もありますね。

このように正常と異常の境界のあいまいさこそ腹痛などと違い、患者本人や家族にうつを見えなくしています。結局、「動けなくなる(抑制が強くかかると精神医学では表現される)」という強い症状や、「刃物をじっと見つめている」などの、家族もわかるほどに状態が悪化するまで気付かれないことも多いのです。

■医師側の理由――体の不調が先行する

3つ目は医師側の理由です。うつ病の8〜9割は、体の不調を訴え一般科(内科や婦人科などの精神科以外)を受診するという驚くべき報告があります。これらは「仮面うつ病」と呼ばれています。

そのとき、一部の医師は、うつ病という知識が希薄なため、適切な診断を下せないようです。一般医にとって、うつ病の診断が難しいのは、医学的症状や科学データ(肝炎であれば、黄疸とAST値が高いなど)がほとんどない病気だからです。またうつ病の診断では、面接で微妙にただよう独特の雰囲気を感知せねばならず、最低数年は精神科医として厳しい訓練を受けなければ、感覚が身につかないということがあげられます。

私が若い頃指導を受け、尊敬する精神療法の達人・神田橋條治医師は「うつ病を気分で判断すると間違いやすいよ〜」と口を酸っぱくして言っておられました。そうでしょう。受診する行為自体が、心配で、不安で、暗く不快な気分になるものですから。

わが国は自由標榜制なので、開業する際にどの科を看板に掲げるかは自由です。最近は、うつ等の診断の訓練をあまり経ずに、心療内科や神経科という標榜科目で開業する先生も多い印象があります。「デモシカ精神科医(心療内科医など)」と私は心の中で呼んでいます。

また一般に精神科以外の科の医師は、患者さんの不調を聞いて、診察後の患者さんとの面談に際して、何か説明をしなければならないという強迫観念があるようです。代表的な説明は、「どうもない(異常は見つからない)」「気のせい」のどちらか、あるいは総花的な「自律神経失調症」「更年期障害」などでしょう。患者さんは、いずれの説明もわかったような気にさせられますが、結局、何も本質に迫らず、的外れの処方によっていたずらに時間が経過していきます。

ここで「私の診察の範囲では、あなたの不調を説明する異常が今は見つかりません」とか「今のところ診断はわかりません。一時保留させてください。もう少し時間をかけて(2〜3週間)、みせてもらえませんか」と、わからないことを正直に伝えることこそ良医の態度だと思います(これは前回述べました)。結局、医師のこのような真摯な態度が、早期発見につながるようです。

以上、述べてきた理由によって、患者側も医師側も忍び寄っているうつの足音を感じ取れないことがあるようです。

■早期発見のコツ――普段から気を付けること

健康は「失ったときにそのありがたみがわかる」と言われるように、精神の健康もしかりです。そこで私なりに考えている普段の留意点を、いくつか述べてみます。

(1)うつを知ること

誤解や偏見から解放され「誰でもいつでもどこでも」かかる可能性があることを常に頭の片隅に置いておくことです。この啓蒙という点からは「心の風邪」キャンペーンも一躍買いました。「これってうつの始まり?」と疑ってかかることが大切です。

最近は、総合診療医(General Practitioner:GPもしくはプライマリケア医とも呼ばれる)と言われる、あらゆる疾患の基礎トレーニングを受けた医師らが活躍し始めました。彼(彼女)らの、診断・治療はかなり正確です。また自分の守備範囲を超えたら、すぐにわれわれ専門の医師に紹介する態度を持っています。

また一般医対象に、うつの研修会が活発に開かれはじめ、見落としを少なくする努力も始まりつつあります。

不調を感じたら、できればこうした医師を訪れるよう心がけましょう。総合診療科という標榜科目をめどに受診されたらいいでしょう。また日本のほとんどの大学病院や総合病院には、総合診療部という名前で外来が開設されています。

(2)不眠、食欲低下、便秘が続いたときは要注意

脳の不調を図る最も感度のいい指標は、「睡眠」「食欲」「排便」です。「これが続くとうつになるかな〜」と頭の片隅に。その意識を置くことです。

自然と回復すれば良し。やはり「快食」「快眠」「快便」は大切です。メドとなる期間は2週間と考えましょう。2週間以内に問題がなくなれば、脳の不調も自然と回復します。

(3)自分の興味(いつもやっていること)を知っておく

患者さんに「趣味は?」と尋ねると「ゴルフや読書といった立派な趣味はもっていません」と答える方が少なくありません。このため私は「ゴルフとか立派な趣味じゃなくてもいいから、暇さえあれば(気が付くと)やっていることは何ですか?」と尋ねるようにしました。そうなると「貧乏ゆすり、鼻くそほじり、晩酌、部屋のかたづけ……」といった答えが返ってくるようになりました。なんでもいいのです。これが一つもないという健康人はいません。

こうした行動も趣味とみなすと、うつ病は、最初にこうした趣味をやることがおっくうになり、つらくなるようです。私は、晩酌と野球観戦が趣味なので、帰宅してもビールを飲まずナイター放送も見ないで床に向かう行動が続けば、すぐ知り合いの精神科医に相談しようと思いますし、家族にもそう伝えています。

■うつの診断テストの功罪

最近、ウェブサイトなどでうつ病のチェックリスト(※1)をみたり、専門家向けの診断マニュアルを携えたりして、「先生、私はうつ病ではないでしょうか?」と来院される方がいます。私の経験から言うと「まず問題ない」となるのですが、これはどのように考えればいいのでしょうか。

注意点は、チェックリストはその時の気分に左右される、ということです。チェックリストにすがる時は、何か心配や不安がある時です。またチェックすること自体から生じる緊張などから、点数は悪くなりがちのように思えます。チェックリストの結果、「×点以上はうつである(の疑い)」と断定された人が、翌日に再度チェックをやってみると正常圏内に戻ることもままあります。どう考えればいいのでしょうか。1日でうつ病は治ったと考えるのでしょうか。

臨床で使用するチェックリストは、あくまで臨床所見(症状など)と組み合わせて使用します。あくまで補助診断なのです。診断にどれくらい応用するかを判断するのも臨床の技なのです。

専門家向けの診断マニュアルには、「しっかりとした訓練を受けた(熟練した)医師が使用するように」「診断基準の適切な使用には豊富な臨床研修を必要とし、またその内容は料理本を使うように簡単に適用することはできない」とただし書きがあります。

そもそも、チェックリストを持参するような人は精神的健康度の高い人が多い、と思います。なぜならうつ病の中心症状の一つである意欲低下(減退)は、このような行動ができなくなることをいうからです。わかりやすくいえば、動けなくなるのです(※2)。

私は、このような初診の患者さんに対しては、笑いを交えつつ「心配性だね」と返し、睡眠・食欲の変化などについて尋ね、これらの変化に注意するよう。一応の注意を喚起して終了します。

結局、信頼できる情報源から得た知識で「うつを知る」ことこそが、早期発見、ひいては早期治療のコツなのです。

次回は「うつ病にまつわるまことしやかな誤解」をお送りしたいと思います。

※1:どうしてもという方にチェックリストをひとつ上げておきます。
PHQ−9(Patient Health Questionnare−9:日本語版「こころとからだの質問票」https://www.cocoro-h.jp/depression/index.html)は、質問票としては限界がありますが、割とよく考えられています。患者さんだけでなく、医師(特にプライマリケア医)にもお薦めです。
※2:精神医学では意欲という言葉は、教育場面などで使われるやる気・積極性などとは異なり、意志(何かをやりたい気持ち)+欲動(睡眠欲・食欲・性欲など)をいいます。自ら感知しやすいのは、どちらかと言えば意志より、欲動の低下のようで、うつの早期発見のいいセンサーになるようです。

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原 富英(はら・とみひで)
国際医療福祉大学 福岡保健医療学部 精神医学教授。
1952年佐賀県生まれ。九大法学部を卒業後、精神科医を志し久留米大学医学部を首席で卒業。九州大学病院神経科精神科で研修後、佐賀医科大学精神科助手・講師・その後佐賀県立病院好生館精神科部長を務め、2012年4月より現職。この間佐賀大学医学部臨床教授を併任。

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(国際医療福祉大学 福岡保健医療学部 精神医学教授 原 富英 写真=iStock.com)