増えていく高齢者の骨折に対して、どのような医療体制が望まれているのか。


 日本は高齢化社会を迎え、高齢者に対する医療は既に社会問題となっているが、近年、骨粗鬆症を背景とする高齢者骨折の増加も注目されている。

 その中でも、特に大腿骨近位部骨折*1 は、歩行に大きく関わる骨折のため、回復するまでの家族の介護の負担が大きく、さらにはQOL*2や生存率の低下なども大きな問題になっている。さらには、高齢者特有の合併症も多く見られるため、QOLの回復には、骨折を治療する整形外科医だけではなく、他科の専門医や薬剤師、看護師など、多職種にわたるチーム医療による対応が求められている。

 そのような大腿骨近位部骨折に対して、富山市立富山市民病院は2014年から、多職種連携によるアプローチに取り組み、一定の効果が出ているという。これはどのような取り組みで、どのようにして導入されたのだろうか。

 2017年10月28日、東京大学医学部の鉄門記念講堂で開催された「多職種連携アプローチセミナー in東京」(主催:ジョンソン・エンド・ジョンソン)で、富山市立富山市民病院のスタッフが紹介していた取り組みをお届けする。

*1:大腿骨は太ももの中軸となる骨で、大腿骨近位部骨折はその中でも骨盤に近い股関節の部分で起こる骨折。

*2:クオリティ・オブ・ライフ(Quality of Life)。「生活の質」「人生の質」とも訳される。疾病の治療や延命のみを目指すのではなく、患者が人間らしく生きがいや幸福感を持って生活できることが求められている。

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大腿部近位部骨折を取り巻く現状

 富山市立富山市民病院の副院長で整形外科医の澤口毅氏は、大腿部近位部骨折に関して、医療の現状と課題を語る。

富山市立富山市民病院 整形外科医の澤口毅氏。


「2015〜16年辺りは、年間20万件ほど発生すると言われていますが、それが将来予測では25万人、あるいはさらに増えるかもしれません」

 高齢者の人口も増えてきているので、今後はさらに増えるかもしれないという。

 東京都老人総合研究所のデータは、65歳以上では3人に1人が骨粗鬆症で、65歳以上では5人に1人は年に一度転倒を起こしている。70歳以上では、3人に1人。そして、5回から10回程度の転倒で、1回は骨折が起こると言われている。

 一度骨折を起こすと、次の骨折も非常に起こりやすくなるので、大腿骨近位部骨折を起こすとリスクは2〜3倍になると言われている。そのため、二次骨折の予防として、骨粗鬆症の治療も進めなければならない。

 大腿骨頸部・転子部骨折に関しては、ガイドラインがあり、早期手術は合併症が少なく、生存率が高く、入院期間が短いことから、できるだけ早い手術を奨励している。だが、実際には、日本の平均は入院してから手術するまで、4〜5日かかっている。

「大腿骨近位部骨折を起こすと、起こさない方と比べて、死亡率が上がる。日本では、だいたい10%から15%の人が、大腿骨近位部骨折を起こすと1年以内に亡くなっています」

 こういったことを踏まえて、高齢者の骨折や手術の管理はどうすればよいか。まず、手術前の評価を適切に行い、合併症がある場合には手術には進めないので、できるだけ早く手術ができるような状態に持って行く。そして、術後は病棟で多職種による管理を行い、退院の管理を進める。さらに、周術期の全身管理リハビリテーションは老年科の協力を得て行うことが大事で、また骨粗鬆症の治療を進めていくことが不可欠という。

「大腿部近位部骨折の患者さんは、いろいろな合併症を持っているので、単なる骨折患者ではなくて、高齢者として、いろいろな合併症をもつ患者として治療する必要があります。そのために、整形外科だけでなく、各部門の連携したアプローチが必要なのです」

導入のステップと変化

「まず、重要なことは自施設の現状把握として、自施設の問題点を明確にすることです」

富山市立富山市民病院 整形外科医の重本顕史氏。


 整形外科医の重本顕史氏は、多職種連携アプローチの導入のステップを順に説明していく。

 2012年に治療を行った大腿骨近位部骨折の患者を対象として評価を行ったところ、手術待機時間や在院日数は全国平均より短く、また術後の合併症も少なかった。だが、二次骨折予防としての骨粗鬆症治療は、退院時でも半数以上の患者で行われていなかった。そのため、病棟薬剤師など、多職種との連携が必要だと分かったという。 

 その上で、次に関連部門に多職種連携の必要性を理解してもらうために、各部門の責任者に説明を行い、講演会やセミナーに参加してもらうなどして、部門内で共有してもらった。

 そして、各部門での問題点や連携における課題を検討し、実際の取り組みを構築していった。

「まず我々は、院内のガイドラインの作成に取り組みました」

 項目としては、組織構成、術前評価、手術時期、予防的抗生剤投与、血栓予防・抗凝固療法、疼痛コントロール、術後ケア、せん妄予防と治療、骨粗鬆症の診断と治療、栄養管理など、多項目にわたって検討し、ガイドラインの作成を行ったという。

 その上で、より安全な円滑な早期手術に向けて、初療時からの内科医師の介入、また各部門が容易に患者の状態を把握できるように、統一電子カルテを導入した。そして、周術期合併症の軽減として、精神科と連携した精神障害、特にせん妄に対する予防と早期治療に取り組む。さらには、二次骨折予防に関しては病棟薬剤師や栄養士と協力して、確実な治療の開始と患者教育を開始した。

 実際には、1年間かけてこのような体制を構築して、改善を重ねてきたという。では、そのような取り組みで、医療の現場はどのように変わったのか。

富山市立富山市民病院 内科医の清水暁子氏。


 内科医の清水暁子氏によると、従来の手術までの流れでは、救急搬送された患者さんを整形外科医が診察し、既往歴、服薬状況などを聞き取り、カルテに記入していたという。そして、必要であると判断された場合は、術前評価のために各専門内科に紹介状が書かれていたが、各専門内科に回ってきた段階で、もう一度、持病は何か、薬は何かというのを聞いて、対応していた。

 そこで、大腿部近位部骨折患者用の専用電子カルテを導入し、各部門が得た患者の情報を一元的に管理するようにしたという。

「医者も看護師も記入することが可能ですので、それぞれが聞き取った既往歴、内服薬、ADL*3などの情報を、繰り返し時間をかけて聞く必要がなくなります。特に、看護師や薬剤師が聴取してくれる内服薬の情報は、高齢で認知症のある、病歴を自分で正確に話せない患者さんを診る内科医にとって、非常に大事な情報になります」

*3=日常生活動作(Activities of Daily Living)。食事、排泄、移動、入浴などの、日常生活における基本的な動作や行為。

富山市立富山市民病院 病棟看護師の犬嶋博美氏。


 また、病棟看護師の犬嶋博美氏によると、手術後の骨粗鬆症治療継続のため、二次骨折予防を目的に、2015年より骨粗鬆症治療プロジェクトチームを発足したそうだ。骨粗鬆症治療を継続していくために、医師だけでなく、看護師、薬剤師、理学療法士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカーも積極的に骨粗鬆症治療継続に参画しているという。

「これまで、骨粗鬆症についての看護師側の知識も乏しく、患者からの質問に十分な回答ができていませんでした。そこで、骨粗鬆症マネージャーの資格を数名のスタッフが取得し、骨粗鬆症への知識の拡充を行いました」

 骨粗鬆症マネージャーの働きかけとしては、患者・家族に対して、骨粗鬆症・転倒予防教室を実施しているという。看護師だけでなく、理学療法士、管理栄養士、薬剤師がそれぞれの専門分野において講義を行い、患者・家族の知識の向上に努めているようだ。

富山市立富山市民病院 ソーシャルワーカーの仙石佳代氏。


 また、転院・退院後の地域医療機関との連携について、ソーシャルワーカーの仙石佳代氏はこう説明する。

「転院後も必要な医療やリハビリが切れ目なく受けられるよう、きめ細やかな情報を転院先に伝えていくことが、患者や家族はもちろん連携先病院にとっても安心につながると思います。また、骨粗鬆症治療の継続や再骨折予防など、地域とともに在宅での生活を、継続的に支援するための窓口の役割を果たして行けたらと考えています」

多職種連携の成果と広まり

 重本氏によると、多職種連携アプローチの成果として、骨粗鬆症治療の向上、術前連携の円滑化、患者ADLの改善が認められたが、さらに医療費についても変化があったという。

 患者1人辺りの1日の平均医療費は、多職種連携アプローチ導入後の2014年が約6万3千円、2015年が約6万7千円と、全国平均と比べても2014年は14%高く、2015年は20%、2016年は16%高くなっていた。

「一見、医療費が高いのかと思われますが、病院としてはベッドの回転率も高くて、高い収益効率を生んでいることになります」

 一方、患者1人あたりの平均入院総医療費は、2014年は122万円。その年の全国平均は161万円で、比較すると40万円ほど低かったという。また、割合で見ると、2014年は全国平均より24%低く、2015年は15%、2016年は9%低かった。

「当院は比較的、入院総医療費は少ないということになります。また、当院は骨粗鬆症治療を必ず行っていますので、きちんと処置を行っても総医療費は高くないということです」

 退院後も介護が必要になったり、あるいは支援が必要になったりすると、そうでない人と比べて費用がかかる。これは医療経済にとっても大きな課題となっているが、少しでも経済的な負担が軽減できるなら、それは社会復帰やQOLの向上にとっても意味を持つ。

 欧米ではすでに十数年前から、チーム医療での治療が行われており、アジアでもシンガポールはかなり進んでいるそうだ。このような多職種連携のアプローチは、今後どのようにしたら日本で根付き、広まっていくのだろうか。導入に必要な最後のステップとして、重本氏はこう語っていた。

「このような取り組みを開始されましたら、ぜひチームに成果を示してほしいと思います。さらには機会があれば、院内でも報告をしてもらえればと思います。それによって、チームに入っていない他の診療科の先生からも、多職種連携とはどのようなことをしているのか、どういう取り組みをしているのか、またどうしてそのようなことが必要なのかを理解していただきました。ぜひ皆さんも多職種連携に取り組んでいただけたらと思います」

 これからの日本は、高齢者がどんどん増えていく。たとえ骨折しても、安心して迅速な適切な医療の受けられる体制がもっと広まっていくことを願う。

筆者:西原 潔