乳房インプラント「血液がん」の発症リスクが高まる?(depositphotos.com)

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 米ペン・ステート・ヘルス・ミルトン・S・ハーシー医療センター形成外科のDino Ravnic氏らの研究チームは、「テクスチャードタイプ」と呼ばれる表面がざらざらとしたタイプの「乳房インプラント」を使用すると、まれな「血液がん」の一種である「未分化大細胞リンパ腫(ALCL)」の発症リスクが高まるとするシステマティックレビューを『JAMA Surgery』(10月18日オンライン版)に発表した。

 発表によれば、過去10年間に乳房インプラントに関連したALCL(BIA-ALCL)が300件以上報告されているが、実際にはさらに多い可能性があることからレビューが実施された。

 Ravnic氏らは、BIA-ALCLの発症機序やリスク因子、治療の実態などを調べるため、1997年8月〜2017年1月に発表された文献115件に記載の患者93人と、同センターの患者2人の計95人のデータを詳細に分析した。

 その結果、ほぼ全てのBIA-ALCLの症例が、テクスチャードタイプのインプラントに関連していた。その発症機序について、Ravnic氏らは「BIA-ALCLはインプラント周辺における慢性的な炎症に起因する可能性があり、テクスチャードインプラントの微小な孔に入り込んで増殖した組織が、その炎症を長引かせるのではないか」と説明している。

 Ravnic氏らによると、過去10年間に報告されたBIA-ALCL患者のうちの半数以上は、「乳がん治療」のために乳房を切除し、乳房インプラントを用いた再建術を受けていた。BIA-ALCLの標準的な診断基準がないにで、正確な発症率は不明だが、年間発症率は乳房インプラントを挿入した女性の「3万人当たり1件」と推定される。BIA-ALCLの発症時期は、乳房インプラントを挿入後、「中央値で10.7年後」だ。

 乳房インプラントには表面がなめらかな「スムースタイプ」と、凹凸がありざらざらとした「テクスチャードタイプ」があるが、ほとんどのBIA-ALCLがテクスチャードタイプのインプラントに関連していた。

 Ravnic氏らは「現在、原因を調査中だが、テクスチャードタイプのインプラント製品が発売された1990年代以降、この種のがんが頻発している。また、テクスチャードタイプはメーカーにかかわらずALCLとの関連が認められるが、スムースタイプはALCLとの関連は報告されていない」と説明している。

 ただ、多くの症例で周囲の体液や組織中のリンパ腫細胞の検査をしないままインプラントを抜去しているため、これらの関連性の断定は困難だ。

 Ravnic氏らは、乳房インプラントを用いた治療に携わる全ての医師に対し、BIA-ALCLのリスクについて認識し、初期症状に気付けるようにしておくよう助言している。また、乳房インプラントを挿入する患者に対しては、術前にリスクを説明し、術後に定期的なチェックを徹底するように必ず伝える重要性を強調している。

人工乳房手術(シリコン・インプラント法)のリスク、メリットとデメリットは?

 乳房再建術を詳しく見よう――。 

 乳房再建術には、2つの基本的な術式がある。「人工乳房手術(シリコン・インプラント法)」と「自分の組織を移植する手術(皮弁法)」だ。

 これらの再建手術の前に、準備手術の組織拡張器(ティッシュ・エクスパンダー)による組織拡張手術を必ず行う。組織拡張手術は、組織拡張器(ティッシュ・エクスパンダー)を大胸筋という胸の筋肉の裏に挿入し、皮膚の伸展性と柔軟性を保つことによって、自然でバランスのとれた乳房の形態を再建する形成外科手術だ。

 皮下乳腺全摘手術の場合は、少量の生理食塩水の入ったティッシュ・エクスパンダーを大胸筋の裏に挿入。健側(切除していない側)と対称的な位置になるように正確に挿入するのがポイントだになる(一期再建)。

 手術後、外来受診の時に、生理食塩水を徐々に注入し、健側の乳房と相応するまで皮膚を拡張する。さらに、伸びた皮膚が後戻りしないようにエクスパンダーを約3ヶ月、そのまま保持する。

 経過を観察し、十分な皮膚の伸展性と柔軟性が得られれば、人工物(シリコン・インプラント)、または自家組織のいずれかを選択して再建手術に進む。

 人工乳房手術(シリコン・インプラントを用いた乳房再建)の利点は、身体の他の部分に損傷を与えずに手術が行える点だ。

 手術手順はこうなる――。エクスパンダーによって皮膚の伸展性と柔軟性が得られた後、乳房の切除した傷口の皮膚を切開し、人工乳房(シリコン・インプラント)を挿入。挿入後、傷口が目立たないように形成外科的な特殊な縫合を行う。

 全身麻酔は必要だが、低侵襲の手術のため、手術時間は約30分〜1時間程度。術後の合併症のリスクが少なく、入院期間も最短(通常3泊4日)と負担が軽い。また、最近はインプラントの幅と高さ、突出度の組み合わせによって100種類から最適なサイズを選んで使用できるようになっている。

 ただ、欠点がある。シリコン・インプラントは、人体には異物であるため、インプラントの挿入後、インプラントの周辺にカプセルのように皮膜が復縮する皮膜拘縮(ひまくこうしゅく)が起きるので、インプラントが変形しやすくなる。

 また、異物であるため、シリコン・インプラントの再建手術によって、患者の約3%に感染症が生じるリスクがある。

 さらに、シリコン・インプラントは、下垂した乳房への適応が難しく、対側(治療していない側)が年齢とともに下垂しても、シリコン・インプラントで再建した乳房の形態は、変化しないため、手術直後の自然な乳房の対称性が徐々に失われるのも欠点だ。

 なお、術後に放射線照射を受ける場合は、合併症の頻度が増すので、シリコン・インプラントは適応されず、後述する自家組織による再建になる。

 ちなみに、シリコン・インプラントによる再建術は、健康保険の適応だ。

自分の組織(自家組織)を移植する手術(皮弁法)の魅力は?

 次に、もう一つの術式である自分の組織(自家組織)を移植する手術(皮弁法)を見よう。

 自分の組織(自家組織)を身体の他の場所へ移植し、欠損した部位を補充する再建術が皮弁法だ。皮弁法には、腹部の組織を移植する「腹直筋皮弁法」と、背中の組織(広背筋皮弁)を移植する「広背筋皮弁法」がある。

 主流は「腹直筋皮弁法」。そのメリットとデメリットを簡便にまとめよう――。腹直筋、脂肪組織を胸部に移植する「有茎腹直筋皮弁法」。顕微鏡を使って血管をつなぐような高度な技術が不要で安全性が高いのため、国内で最も普及している術式だ。

 だが、移植した組織に血流が不足する、組織が硬化する、腹直筋の片側がすべて犠牲になるなどの欠点がある。「マイクロサージャリー」という特殊な顕微鏡下での高度な手術を行い、下腹壁動静脈を繋ぐ「遊離腹直筋皮弁法」。

 血流の信頼性が高いため、有茎腹直筋皮弁法よりも広い面積の組織を活かせるが、片側の腹直筋は犠牲になるのがデメリットだ。

 腹直筋を犠牲にせずに腹部の皮膚、脂肪組織と下腹壁動静脈を移植するのが「深下腹壁穿通枝皮弁法」。筋肉の機能を残したまま組織を移植できるため、可能な限り腹直筋を温存できる、身体に対する侵襲を最小限にできる、自家組織ならではの自然な外観や感触がある、

 インプラントでは表現できない大きめの乳房や下垂した形態を表現できるなどの利点があり、最も理想的な方法だ。

 だが、筋肉や神経を丁寧に分けて温存する作業が必要なため、難易度が高く、手術時間も入院期間も長いのが難点だろう。

 これらの皮弁法によって下腹部に残る傷跡は、へそから約10cm下方のため、下着に隠せるのも利点かもしれない。また治療費は、自家組織による手術なので、保険診療が適応され、インプラントよりも経済的な負担が少ない点も大きなアドバンテージになる。

 さて、長々と乳房再建術を見てきた。言うまでもなく、乳房は女性にとって貴重な臓器であり、再建術によって女性が享受できる恩恵は計り知れない。さらなる乳房再建術のイノベーションに期待したい。
(文=編集部)

*参考文献:がん研有明病院/乳房再建ナビ/E-bec