東京大学医学部付属病院(東京都文京区)

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「日本最高峰の大学」は東京大学だろう。これには政策的な意図があるから当然だ。では「日本最高峰の病院」は東京大学医学部附属病院だろうか。それは「偏差値」にとらわれた誤解だ。「手術数」という実績をみると、東大病院は「日本一」どころか、複数の分野で10位以下になっている。ところが、現在、日本の専門医制度がそんな「大学病院」を中心に変えられようとしている。それでいいのか――。

■専門医研修の場は大学病院が中心になるべき?

専門医の在り方を巡る議論が迷走している。

ことの発端は2013年にまとまった厚生労働省の検討会の報告書だ。趣旨は「全ての医師は専門医になるべきで、そのためには後期研修が必要。研修の場は大学病院が中心になるべきで、専門医の質を統制するため、統一した基準をもうけねばならない」である。

この提言を実現するため、2014年5月一般社団法人日本専門医機構(以下、機構)が発足した。7月には専門医制度整備指針第1版を発行、15年3月には基本領域18学会が社員として承認された。

従来、各学会が独自に認定していた専門医資格の質を担保するのだから、国民にとってはいいことのはずだ。多くの方には、この主張のどこが問題か、ピンとこないかもしれない。ただ、普通の医師が読めば、この主張が支離滅裂なのは明白だ。

例えば、高度医療の分野で大学病院の優位は既に失われている。「手術数でわかるいい病院2017」(朝日新聞出版)によれば、2015年度に関東地方で胃がんの手術数が多かったのは、がん研有明病院(562件)、国立がん研究センター中央病院(504件)、国立がん研究センター東病院(256件)という順位だ。上位には専門病院が名を連ねる。慶応大学病院は138件で11位、東大病院は132件で12位だ。

難易度が高いと言われる食道がんの場合、国立がん研究センター東病院(153件)、順天堂大学順天堂病院(114件)、がん研有明病院(110件)と続く。東大病院は61件で9位、慶応大学病院は55件で10位だ。

東大病院のホームページによれば、胃・食道外科のスタッフ数は31人。がん研有明病院の胃外科スタッフ数は17人。食道外科は7人だ。胃・食道がんの領域では、医師一人あたりの症例数で東大病院はがん研有明病院の4分の1以下だ。

■慶応病院の若手は年収約200万円

本稿では詳述しないが、この状況は関東地方のがん医療に限った話ではない。専門医療の研修を優先するなら、大学病院の募集枠を規制し、専門病院を増やすなど柔軟な対応を採るべきだ。「研修の場は大学病院が中心になるべき」という機構の主張は理解に苦しむ。

新専門医制度で得をするのは、大学病院だ。博士号を餌に若手医師を大学医局に縛りつけるビジネスモデルは既に崩壊している。初期研修でも、大学病院での研修希望者は減り、民間病院に流れている。

若手医師が大学病院を避けるのは、経験が積めないことに加え、待遇が悪いためだ。例えば、慶応大学が発表している「慶応義塾大学医学部における後期臨床研修プログラムの概要」には、週5日勤務の場合、年収は約200万円、週28時間未満勤務の場合、年収は約116万円と記されている。

世間並みの給与も貰えず、滅私奉公を強いられているのに、専門病院のように十分な経験を積むこともできない。では、彼らはどのような仕事をしているのだろうか。

■若手医師は「安い労働力」になる

東京大学医科学研究所の井元清哉教授らが、厚労省研究班の仕事として、1万5677人の医師を対象として医師の勤務実態を調査した。その中で、「他職種に分担できる仕事」を質問したところ、結果は驚くべきものだった。彼らは診療以外に膨大な雑務を担っており、予約業務などの事務作業の33%、院内の物品搬送や検査室への患者搬送の30%は、他職種でもできると回答した。医師不足の昨今、こんな仕事を、わざわざ医師がする必要はない。

大学病院が若手医師を欲しがる理由の一つは、無給や薄給でこき使え、派遣会社から非常勤職員を雇うより安いからだ。この点で大学病院経営者にとっては、経済合理的な対応だ。ただ、こんなことをしていたら、日本の医療は駄目になる。

■大学病院中心の医療は限界

実は日本の医師の偏在を改善する上で、大学病院こそ、改革が必要だ。『選択』6月号によれば、我が国の60才未満の医師23万4992人のうち、5万705人(22%)は大学に勤務する。病院勤務医に限定すれば、17万381人だから、勤務医の約3割は大学病院勤務だ。

ところが、大学病院の勤務医の生産性は極めて低い。医師一人あたりの入院患者の受持数は年間60人程度で、地方の中核病院の平均(140人)の半分以下だ。

私は東大病院、大宮赤十字病院(現さいたま赤十字病院)、虎の門病院、国立がんセンター中央病院などで勤務したが、東大病院でなければできない医療はなかったと断言する。

高齢化が進むわが国で、求められる医師像は変わってきた。これまで、専門医は大学病院を中心に育成され、教授たちが仕切る「学会」が認定してきた。ところが、高度医療を受け、できるだけ長生きしたいと希望する患者は減り、住み慣れた自宅で家族とともに余生を過ごしたいと希望する患者が増えた。慢性期疾患のケア、在宅医療が求められるようになった。これは従来の大学病院が推し進めてきた診療とは対極だ。

■流通業界で総合百貨店が衰退した理由

大学病院はどうあるべきか。今こそ、真剣に考えるべきだ。医療もサービス業。私は、流通業界の経験は参考になると思う。

かつて、三越・そごうなどの総合百貨店は、わが国の流通業界をリードしてきた。

しかしながら、90年代以降、総合百貨店は衰退する。ピークの91年に12兆円であった売り上げは、いまや7兆円だ。

総合百貨店が衰退したのは、「洋服の青山」などの紳士服専門店、「ビックカメラ」などの家電量販店が台頭したからだ。専門店が、顧客のニーズに合う多様な商品を提供したのに対し、総合百貨店は「どの店も同じような商品が並ぶ「同質化」に陥った」(大西洋・元三越伊勢丹ホールディングス社長)という。

医療であれ、流通であれ、生き残るには「選択と集中」が欠かせない。「総合」であることが大きなハンディキャップとなる。

流通業界では、専門店が発展するとともに、国民の多様化したニーズに併せて、コンビニや宅配サービスが発達した。

■強いニーズは「名医」より「便利さ」

コンビニ業界の売り上げは、91年から現在までに約4倍に増えた。総合百貨店とは対照的だ。同じ事が医療界でもおこるはずだ。既に萌芽は認められる。

前者の代表は、立川・川崎・新宿の駅ナカで営業するナビタスクリニックだ。私も毎週月曜日に新宿で診察している。

このクリニックは、平日は午後8時まで、土日は午後2時まで受け付けている。新宿駅で乗り換える人だけでなく、新宿の「駅ナカ」で働く人たちも受診する。「平日日中にはなかなか病院に通えない」と話す人が多い。

患者たちは「名医」や「丁寧なサービス」以上に「便利さ」を追求する。ナビタスクリニックは、このニーズを捉えている。患者数は3つのクリニックを合計して、1000人を超える日も珍しくない。

ナビタスクリニックを率いるのは久住英二医師だ。もとは骨髄移植の専門家だった。先端医療から転身したことになる。

くりかえすが、大学病院は高度医療に重点を置いてきた。一方、医療界に求められるのは、患者の価値観に併せて、多様なサービス提供方法を確立することだ。久住医師は、このような時代の変化にうまく対応した。従来型の「専門医」と比較して、今後、彼らのような「専門医」のニーズが高まる。「専門医の在り方」はもっと柔軟に考えるべきだ。

■改革を阻む大物大学教授たち

話を戻そう。新専門医制度は迷走している。当初今年4月から新制度を実施する予定だったが、若手医師や全国市長会から「地域医療を崩壊させる」と反発され、さらに厚労省では塩崎恭久・厚労相が主宰する検討会が立ち上がった。

7月21日には、有志の医師らで構成する『専門医制度の「質」を守る会』(代表:安藤哲朗・安城更生病院副院長)が、塩崎厚労相あてに、1560人の署名を添えて、新専門医制度に反対する意見書を提出した。機構にとって、完全な逆風だ。

ところが、機構は来年度からの制度開始を強行するようだ。

機構とは、大物大学教授の集まりだ。ホームページをご覧になるとお分かりいただけるが、理事の大部分が大学教授か経験者だ。彼らの利益を代弁する集団と言っていい。

その証左が、全国市長会が、4月12日に厚労相に対して、「国民不在の新専門医制度を危惧し、迅速に進めることに反対する緊急要望」を提出した際の国立大学医学部長会議の対応だ。記者会見を開き、全国市長会に抗議文書を送付したことを公表した。医学部長たちは、この全国市長会の提言に対して、「重大な事実誤認がある。看過できない」と反論している。

全国市長会は、新専門医制度の問題点に関する文書を、検討会を主宰する厚労相に送ったのに、国立大学医学部長会議は全国市長会を批判するため記者会見まで開いた。社会に説明したり、検討会に意見書を送ったりするのならわかるが、これは滅茶苦茶だ。機構と医学部長たちが「お仲間」であると自白しているようなものだからだ。

■持ちつ持たれつの医療業界

では、彼らは世間の大反発を受けながら、どうして新専門医制度を強行しようとするのだろう。色んな理屈をつけているが、本音はカネだろう。

機構の決算報告書によれば、平成29年3月末日現在、総資産は7142万円で、総負債は2億1305万円。1億4163万円の債務超過だ。前年より7387万円増えた。

機構は運転資金を得るため、短期で3000万円、長期で1億4304万円を借り入れている。

借入先は、日本医師会5000万円、日本内科学会2280万円、日本外科学会894万円などだ。全国医学部長病院長会議も50万円を貸し付けている。

このような団体は機構と「運命共同体」である。一刻も早く機構が業務を開始し、審査料という名目で収入を得ないと、彼らも貸した金が返ってこない。

なぜこんなことになったのだろう。機構の本務は学会のプログラムの審査だ。事業開始前に関係者が会うだけなら、億単位の借金はつくらない。

決算報告書をみて驚いた。人材派遣費3360万円、旅費交通費に3745万円。賃料に1555万円、会議費1188万円も支払っている。

事務所は有楽町の東京フォーラムに借りている。賃料は坪12万6421円だ。大手町のオフィスの平均賃料ですら坪約4〜5万円程度だ。銀座なら2万円台だ。随分と浪費したものだ。

■呆れた「一面カラー広告」

ところが、これは医学界の重鎮の間では珍しいことではない。学会の運営費は会員からの会費。身銭を切るわけでなく、大判ぶるまいしがちだ。使途を厳しく問われることはない。これは機構に限った話ではない。

例えば、日本脳神経外科学会のケースだ。嘉山孝正理事長は、新専門医制度をリードしたことで知られている。

7月5日と6日、日本脳神経外科学会は、全国紙の一面を使い「日本脳神経外科学会専門医制度創設50周年祝賀会」というカラー広告を打った。嘉山理事長以下、幹部4人の顔写真を添えたコメントとともに、祝賀会での記念撮影の写真が大きく紹介された。

全国紙で一面カラー広告を打てば、その費用は3000万円以上だ。少なくとも2日続けてなので、6000万円以上の広告費を使ったことになる。

■医学会は「裸の王様」

これをみた若手医師からは「脳神経外科学会ってアホですね」とコメントが来た。こんな広告を見せることで、学会員や一般読者はどう感じるか想像できないようだ。「裸の王様」になっている。

言うまでもないが、学会の主たる目的は情報交換で、学会幹部は「会員ファースト」に務めなければならない。ところが、彼らの視点は「教授ファースト」だ。若手医師には「学会員から会費をまきあげ、やりたい放題」に映る。

これが、多くの医師が専門医制度に反発する理由だ。では、医学界の幹部とは、どんな集団なのだろう。

■将来を象徴する東大の衰退

最近、日本医学会の執行部が変わった。私は名簿を見て驚いた。21名の理事のうち、12名が東大出身だったのだ。京大からは2人、阪大からは1人しかいなかった。

内科に限れば、7名中5名が東大出身者だった。このうち4人は都内の有名進学校の出身だ。

余談だが、機構の理事長・副理事長・理事・幹事のうち医師は23人。うち10人が東大卒だ。

日本医学会が「東大医学部ファースト」のお仲間を中心に構成され、その背景は均質であることがわかる。

この中にはノバルティスファーマの臨床研究不正事件に関わった人間もいた。仲間うちの議論では、このことは問題視されないようだ。むしろ、外部から批判されると、束になって強行突破する。新専門医制度の議論でも、「誤解されている」と言い続けている。この結果、余計に周囲との軋轢を増している。このあたり、森友・加計学園問題を巡る安倍政権の対応と似ている。

雑誌『選択』は7月号に「医学部は京大・阪大の「二強時代」「人材と生産性」で東大に大差」という記事を掲載している。

この記事の中で、東大が「医学界の官僚」と化す一方、京都大学や大阪大学が着実に実績を上げていることが紹介されている。スタッフ1人あたりの主要医学誌に掲載された論文数は、京大は東大の3倍、阪大は2倍だ。

東大の衰退は日本の医学界の将来を象徴している。自らの利権を守るために徒党を組んで、無理を押し通してはならない。社会の信頼を失い、若手からも見放される。借金で首が回らなくなった機構を清算し、専門医制度の議論はゼロからやり直すべきである。いまこそ「現場ファースト」の視点をもち、地に足のついた議論が必要だ。

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上 昌広(かみ・まさひろ)

医療ガバナンス研究所 理事長。1968年、兵庫県生まれ。東京大学医学部医学科卒業、同大学大学院医学系研究科修了。東京都立駒込病院血液内科医員、虎の門病院血液科医員、国立がんセンター中央病院薬物療法部医員を経て現職。著書に『復興は現場から動き出す』などがある。医療関係者など約5万人が購読するメールマガジン「MRIC」の編集長も務める。

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(医療ガバナンス研究所 理事長 上 昌広)