乳がんで亡くなった小林麻央さんが、標準治療を拒否して民間療法に頼っていたと報道されたことで、ネットではさまざまな議論が起こりました。


乳がんで亡くなった小林麻央さんと夫の市川海老蔵さん ©文藝春秋

 早く標準治療を受けていれば、高い確率で命が助かったという「週刊新潮」の記事に対し、私は前回の記事で、こうした書き方は誤解を招く恐れがあると指摘しました。なぜなら、麻央さんの乳がんは非常に進行が早く、見つかった段階でどんなに早く標準治療を始めたとしても、あまり結果は変らなかったかもしれないからです。

 もちろん、治療がうまく行って、延命できた可能性もあります。しかし、様々なシナリオが考えられるので、海老蔵さん側の話も聞かずに「たら」「れば」で批判するのはフェアではないというのが、私の主張でした。 

 ただし私は、標準治療を否定しているわけではありません。むしろ標準治療は、適切な治療選択をするために、患者側もある程度は知っておいたほうがいいと考えています。そこで今回は、がんなどの治療を選ぶにあたって、標準治療をどう位置づけて考えればいいのか、書いてみることにしました。

「標準治療」は「並」ではなく「特上」のこと

 まず、誤解の多い「標準治療」という言葉が何を意味するのか、あらためて確認しておく必要があるでしょう。国立がん研究センターが運営する「がん情報サービス」の記載では、次のように定義されています。

「標準治療とは、科学的根拠に基づいた観点で、現在利用できる最良の治療であることが示され、ある状態の一般的な患者さんに行われることが推奨される治療をいいます」

 日本語では「標準」と言われると、「松竹梅」の「梅」、つまり「並」の治療のように感じます。しかし、医学的には「松」、つまり「特上」の治療を指すのです。ですから、医師から標準治療を勧められたとしても、「なんだ、ふつうの治療しかしてくれないのか」とがっかりしたり、怒ったりする必要はありません。

 では、標準治療を知るためには、どうすればいいでしょうか。主治医に聞くこともできますが、一番おすすめなのが、各医学会や研究会が作成した「診療ガイドライン」に目を通すことです。これは、特定の病気について、科学的根拠に基づいた診断や治療の仕方をまとめたもので、がんに限らず様々な分野のガイドラインが存在します。

 診療ガイドラインの中には、診断基準や治療法の選択に関して、議論の分かれているものもあります。ですから、鵜呑みにできない場合もありますが、各学会の専門家が最新の研究成果に基づいて作り上げたものなので、現時点での日本の医療のスタンダードが示されていると考えていいでしょう。


「標準治療」には現時点での日本の医療のスタンダードが示されている ©iStock.com

 その大まかな作成方法ですが、まず、診療ガイドラインの作成に携わる専門家たちで議論をして、その病気における臨床的な疑問(クリニカル・クエスチョン)を抽出します。たとえば、「AとBどちらの手術のほうが、合併症が少ないか」「たくさんある抗がん剤のうち、どの組み合わせが一番優れているか」と言った内容です。

 次に、その課題の答えとなる医学論文を世界的なデータベースから検索して、どんな検査や治療が最も有効性が高いのかを検証します。さらに、それらの論文で示されたエビデンス(科学的証拠)に基づいて専門家が議論を積み重ね、どんな状態の患者に、どんな検査や治療を勧めるのか、課題ごとに「推奨グレード」を決めます。

 診療ガイドラインで実施が勧められている検査や治療でも、「十分に科学的根拠がある」ものから、「科学的根拠が不十分」というものまで、推奨グレードは様々です。つまり、すべての検査や治療が十分な科学的根拠に基づいて、推奨されているわけではありません。しかし、現時点ではもっとも有効と考えられている検査や治療を示すのが、診療ガイドラインの役割なのです。

 また、医学は日々進歩していますので、診療ガイドラインで推奨されている検査や治療が、世界の最先端の標準治療からは遅れているということもあります。しかし、多くの診療ガイドラインが数年ごとに改定を繰り返していますので、大幅に遅れているとは考えなくていいでしょう。

 診療ガイドラインは専門書や論文として出版されるのが一般的ですが、多くの専門学会が全文をホームページで無料公開しています。また、公益財団法人日本医療機能評価機構が運営する「Mindsガイドラインライブラリ」でも診療ガイドラインを探すことができ、現在、最新版だけで177件が登録されています。そのうち、がんに関するものが38件となっています。

がんになったら治療を始める前に診療ガイドラインを探すべし

 ですから、がんなど専門的な治療が必要な病気になったら、できれば治療を始める前にネットで検索して、本人でもご家族でもいいので、該当する診療ガイドラインを探してみてください。医療者向けに書かれているので難しいかもしれませんが、もし理解できないところがあれば、どう読めばいいのか主治医に聞いてみるといいでしょう。

 それに、一般向けにわかりやすく解説した診療ガイドラインを作成している専門学会もあります。たとえば、日本乳癌学会は、「患者さんのための乳がん診療ガイドライン」2016年版をホームページで公開しています。

 乳がんの場合、どんな治療が推奨されるかは、病気の進行度や大きさ、がん細胞の悪性度やホルモン受容体の状況、月経の有無や臓器の状況などによって、一人一人異なってきます。診療ガイドラインを読めば、自分がどの状態にあてはまるのか、どんな治療が推奨されているのか、ある程度わかると思います。それを頭に入れて主治医の話を聞けば、なぜ自分にその検査や治療を勧めているのかが理解しやすくなるでしょう。

それでも標準治療が「絶対」のものでない理由とは?

 ただし、診療ガイドライン、つまり標準治療は「絶対」のものではありません。たとえば、ある薬物療法が推奨されるとしても、年齢や臓器の状態、体質などによっては、その根拠となっている臨床研究の対象者からは外れていて、そのまま当てはまらないということが少なくありません。

 あるいは、診療ガイドラインでは手術が推奨されない進行がんであったとしても、患者さんが強く手術を希望するという場合もありえます。実際に、こうした患者さんの望みに応えるべく、一般の病院では対応できないような、標準治療からは外れた大きな手術に挑む外科医も存在します。

 逆に高齢者などでは、手術や抗がん剤治療を行うのが標準治療であったとしても、「治療でしんどい思いをするより、残された人生をできるだけ快適に自由に過ごしたい」という人もいるでしょう。このような場合も、標準治療を受けなければいけないわけではありません。

標準治療は確率的に見て「受けたほうが得することが多い治療」

 そもそも、標準治療が「最良」と言っても、100%の効果が得られるわけではないのです。たとえば、前出の患者向けの乳がん診療ガイドラインには、「Q45抗がん剤治療(化学療法)は何のために行い、どれくらい効果があるのでしょうか」というクエスチョンがあります。

 それによると、再発する運命にある人が1000人いたと仮定した場合、現在最良とされている「AC-タキサン療法」を受ければ、再発する人が445人減少するとあります。「治療をしない場合に比べて44%の再発予防効果があると考えられます」とありますので、非常に効果が高い治療だと言えるでしょう。

 ですが、逆の見方をすれば、この治療を受けたとしても、1000人のうち555人は再発を防げないのです。再発したとしても、それまでの期間が延びる可能性もありますが、逆に「抗がん剤によって、体にダメージを与えただけ」という結果になる可能性も否定できません。

 それに、同学会の「乳癌診療ガイドライン」2015年版によると、このAC-タキサン療法は、リンパ節転移のある患者さんの術後補助療法として推奨されていますが、推奨グレードは「B」とされています。

 つまり、科学的根拠はまだ十分ではないので、積極的に推奨する「A」には格付けできないけれど、一定の科学的根拠があるので推奨するというレベルの治療なのです。

 このように厳しいですが、「標準治療を受ければ、どの人もいい結果になる」とは言えないのが現実です。ですから、標準治療は確率的に見て、「受けたほうが得することが多い治療」と考えるのが妥当でしょう。

医師の経験を加味し、最後は患者本人が治療選択をするのが基本

 では、こうした現実があることも踏まえて、標準治療をどう位置づけるのがいいのでしょうか。「自分や家族の治療選択を考える際の、『基準』として知っておくといいのではないか」というのが、私の考えです。しっかりした基準を持っておけば、自分が受けたい治療と比較検討するなどして、適切に考えることができるはずだからです。

 そもそも、標準治療や診療ガイドラインが依拠している、「科学的根拠に基づく医療(EBM)」の考え方に従えば、「科学的根拠(エビデンス)」は参照すべきものではあったとしても、それだけで治療を決めるべきではなく、医師の経験や患者の価値観を加味して、最終的には患者本人が治療選択をするのが基本とされているはずです。

 ですから、標準治療や推奨される治療について、十分に主治医から情報提供されて、それを理解したうえであれば、究極的には本人が「治療を受けない」という選択をしてもかまわないはずなのです。ですから私は、麻央さんや海老蔵さんの選択を責める気持ちには、まったくなれません(「がんの治療は受けるな」と言っているわけではありません、念のため)。

 むしろ、患者が標準治療を拒否して民間療法に頼ったのだとしたら、主治医がどのようにコミュニケーションをとり、標準治療についてどんな説明をしたのか、また民間療法の施術者たちがどんな言葉で患者を惑わせたのか、そのことを明らかにすることのほうが重要だと考えます。

 また、がんのような命に関わる病気の場合、診断された直後に勉強して、冷静に治療選択をするのはとても難しい面があります。ですから私は、診療ガイドラインなど病気の治療のことについて、健康なうちに少しでも学んでおくことが大切だと考えています。病気は他人事ではありません。明日、誰が病気になっても不思議ではないのです。

(鳥集 徹)