医療分野の「ヒューマンエラー」は命取りに(depositphotos.com)

写真拡大

 「人間はミスをする生き物である」と呟かずにはいられないニュースが報じられた。

 超一流と目される東京大学付属病院(東京都文京区)で起きた2015年の医療事故だ。今年1月末に同院が発表したこの事故は、単純な取り違えが原因だった。

 多臓器の障害があり重篤で入院中の男児が、ほかの患者に準備された内服薬を誤って胃に注入されて亡くなった。

 事故を起こした看護師は、内服薬の準備後、電話対応などのために注入作業をいったん中断。注入を再開する際、近くにあった別の患者の内服薬と取り違えたという。

 患者側の谷直樹弁護士によると、男児は投与ミスの翌日に死亡。病院は、薬剤の誤投与が「死亡に何らかの影響を与えた可能性がある」と発表した。

 一連の出来事の背景について、男児の遺族は次のように語っている。

 「病院では、薬剤の管理がズサンで、病棟内の内服ルールが看護師個人の裁量に任されていて、調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与されていました」

 「また、投薬ミスが起きた時、夜勤看護師のうち少なくとも2名がルールを遵守していなかったことがわかり、これが特別なことではないこともわかりました」(谷直樹法律事務所のホームページより抜粋)

<物言う患者>は良い医療に欠かせない

 医療過誤訴訟の専門家である谷弁護士は、この悲劇に限らず「重大な事故には前兆がある」と指摘する。

 「重大な事故が起きる前には、事故には至らない<小さなミス>があります。その段階で対策を講じなければ、ミスを重ねた後に大きな事故として発生するのです」

 「些細なミスでも、きちんと病院に苦情を言って対応してもらうことが大切です。患者側と医療者側が直接話し合いをして解決するのが理想です」

 医療過誤に至らない「病院の対応の悪さ」「説明不足」などの苦情は、弁護士が取り扱えない。患者の苦情相談を受ける市民団体「患者の権利オンブズマンの東京」の幹事長も務める谷弁護士は、クレーマー扱いされない苦情の伝え方が必要だと言う。
*「患者の権利オンブズマンの東京」http://kanjakenri.com/

 「病院に苦情を言ってもクレーマー扱いされて、真意がうまく伝わらないことがあります。そんなときは、<コミュニケーションギャップをなくす伝達法>を用いることで解決するケースがあります」

 「患者本人が行動しなければ、何事も変わりません。ちょっとしたミスも黙認してしまうと、<許す>ことにつながります。皆で主張すれば、医療機関も対応します。<物言う患者>は、良い医療のために必要な存在なのです」

 ややもすると、患者は「治してもらう」という弱い立場だ。医療現場で飛び交う専門用語は理解しづらく<おまかせ>が当たり前の世界なのかもしれない。

 しかし、医療過誤を減らし、医療事故を防ぐには、患者自身の行動も求められるのだ。
<危険な病院>の見分け方

 だが、期せずして被害者となり、医療訴訟を起こして争う事態に陥った場合、被害の立証にはカルテが重要となる。

 「裁判所もカルテを重視します。昔は証拠保全を行い、カルテを入手してから調査を始めていました。しかし近年では、被害者がカルテを持参されるので、すぐに相談が始まります。ただし、カルテにはそもそも不都合なことは書かれていないのが常です。患者への観察義務違反を問うにしても、カルテにどこまで記載すべきかは法律の規定が抽象的なので、訴えにくいのです」(谷弁護士)

 専門的にカルテを解析し、行間を読むような立証が裁判の要である一方、カルテを見ればその病院の対応力も分かるという。

 「カルテが雑な医療機関は、診療レベルも低い。事故が起きたときへの対応も悪いですね。カルテがきちんとしている病院は、それなりの対応をします。カルテを例に挙げても、医療機関の質は二極化の傾向が見られます」(谷弁護士)

 では、一般の人が<危険な病院>を見分ける秘訣はあるのだろうか。

 「豪華な内装の産婦人科医院などは、注意したほうがいい。ホテルのようなゴージャスな空間とか、医療の本質ではない魅力をアピールしているのは危ない。医療技術の未熟さやレベルの低さを、それでごまかしている可能性もあります」

 「日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、ヒヤリ・ハットと医療事故事例を収集していますが、報告義務がある医療機関は1400程度。医療事故の実態とは乖離があるかもしれません」(谷弁護士)

 日本医療機能評価機構が昨年末に発表した「医療事故情報収集等事業」の第47回報告書によると、2016年7〜9月に報告された医療事故は866件、ヒヤリ・ハット事例は7566件に及ぶ。

 医療事故のうち62件(7.2%)で患者が亡くなり、90件(10.4%)は障害が残る可能性が高いことも判明した

 ヒヤリ・ハット事例(7566件)は、「薬剤」が最も多く3154件(事例全体の41.7%)、事故の発生要因(複数回答)としては、医療従事者・当事者の「確認の怠り」(25.0%)が飛び抜けて多い。

 今回の東大病院の事故も「確認の怠り」、いわゆる「ヒューマンエラー」が原因だ。東大病院は再発防止策として、内服薬をバーコードで管理し、投与前のチェックで誤投与を防ぐシステムの導入を進めるとしている。
(取材・文=野島茂朗)

野島茂朗(のじま しげあき)
ジャーナリスト。週刊誌記者出身で、犯罪研究家や詐欺研究家などの肩書でコメンテーターとしてもメディアで活躍。