東京大学医学部附属病院(「Wikipedia」より)

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 東京大学医学部附属病院が1月31日、医療ミスを公表した。

 東大病院のHP上に公表された情報によれば、2015年、別の患者用に準備した13種類を混ぜ合わせた内服薬を、看護師が取り違えて入院中の男児に投与し、翌日に男児が亡くなったという。

 その原因は、投与の際に看護師が他の患者や電話への対応が重なったため、男児用の薬を作業台に置き、近くに置いてあった別の患者の薬と取り違えたためだという。薬には名前が書かれておらず、投与時に男児の名前の確認を怠ったというが、東大病院という一流の大病院で、なぜこのような単純ミスが起こってしまったのだろうか。医師でジャーナリストの富家孝氏は、次のように解説する。

「こういう単純なミスは、医療の現場では十分に起こり得ます。医療トラブルのなかで多いのが、技術の低い医師が手術した結果、患者が事故で死亡するというケースです。日本には『手術へたくそ罪』と呼べるような罪はないので、遺族は無念をなかなか晴らすことができません。警察も、業務上過失致死では立件するのが難しいのが実情です。

 心臓外科を例にとると、一部の大学の先生を除けば、『手術が上手い』といわれているのは、ほとんど民間病院の医師です。したがって、『有名大学病院だから安心』ということは、まったくありません。実際に私は、大学の偉い心臓外科医のなかで、冠動脈を出せなかったり、動脈と静脈を間違えてつないでしまったりする手術技術の低い医師を知っています。『有名大学病院だから』『偏差値の高い大学の附属病院だから』という理由で病院を選ぶと、えらい目に遭います。

 たとえば、“天皇の執刀医”として知られる順天堂大学医学部附属順天堂医院院長で心臓血管外科手術のエキスパートである天野篤医師も、民間病院を渡り歩いてきた医師です。私も5年前に心臓バイパスの手術を受けた際は、民間病院の上手い医者にやってもらいました」

●ダブルチェックの必要性と難しさ

 また、都内の病院に勤務する医師は、次のように解説する。

「病院では、医療ミスは日常的に起こっており、できる限りその頻度を減らす努力はどの病院も行っていますが、ゼロにはなりません。そして、一流の東大病院でも起こり得ます。治療薬が間違いないのかを100%担保することは難しく、ミスを防ぐために重要なのが、ダブルチェックです。少なくとも2人以上で投薬の確認や、手術部位の確認を行おうというものです。一流病院であればどこでも行われていることですが、投薬に関しては抗がん剤などの誤投与で命に関わるものに限られている場合が多いのが実情です。すべての投薬や医療行為をダブルチェックすることが理想的ですが、現実的には医療の現場では人材が足りておらず、それができていません。

 東大病院がHP上で発表している情報を見る限り、今回の医療ミスもダブルチェックがなされていれば防げた事故です。HP上には今回の事故を受けて『内服薬に関するルールの周知徹底』『内服薬の管理環境の整備』『看護師の業務負担の軽減』などの改善策に取り組んだと記載されていますが、ダブルチェックのシステムが存在しなければ、また同じことは起こるのです。これらの努力は、その頻度をいくらかは減少させるでしょうが、ゼロにはできません」

 このほかにも、別の医師は「東大病院には手術の上手い医師は少ない、というのは、医療界では常識」と話すが、前出の富家医師のアドバイスどおり、「有名かどうか」というだけで病院を選ぶことには注意を要するといえよう。

 ちなみに東大病院総務課は当サイトの取材に対し、「公表している情報以上のことはお答えできません」としている。
(文=編集部)