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●くも膜下出血のタイプと罹患しやすい年代を知る
脳梗塞や脳出血と並び、脳卒中の3大疾病の一つであるくも膜下出血。名称は聞いたことがあっても、その実態を正しく理解できている人は多くはないはず。実は20代から働き盛りの40〜50代まで、幅広い世代で発病リスクがある病気なのだ。

本稿では高島平中央総合病院脳神経外科部長の福島崇夫医師の解説をもとに、くも膜下出血の原因や症状などを紹介する。

○主な脳出血の原因

脳の表面は「硬膜」「くも膜」「軟膜」と呼ばれる3つの膜で覆われており、くも膜の下(内側)の部分に出血が認められる疾患の総称がくも膜下出血となる。その原因は外傷や脳腫瘍などを除けば、「脳動脈瘤(りゅう)の破裂」がほとんどを占め(80〜90%)、それ以外では若年者に多い「脳動静脈奇形(AVM)からの出血」がある。

脳動脈瘤の破裂

血管の一部が膨らみ、「脳動脈にできたこぶ(瘤)」を意味する脳動脈瘤ができてしまい、その部分が破裂して出血することが原因で起きる。膨らんだ部分の血管は引き伸ばされることになり、粘土を薄く伸ばしたときのように破れやすくなるという仕組み。くも膜下出血の原因として最もメジャーで、働き盛りの40〜50代によくみられる。また、女性は男性に比べて約2倍発症しやすいという報告もある。

脳動静脈奇形からの出血

先天的な脳の血管異常である脳動静脈奇形から出血して発症するパターン。脳動静脈奇形は血管の先天的異常が原因とされ、動脈から毛細血管を介さず「ナイダス(異常血管の塊)」を形成し静脈へ移行しまっているため、正常な血管よりも大量の血液が流れやすい特徴がある。ナイダス周辺の正常な血管に血液がいかない一方、脳動静脈奇形に血液が多く流れて負荷がかかりやすくなることで、結果として破裂しやすくなる。発生頻度は年間10万人に1人と脳動脈瘤に比べれば少ないが、10〜30歳代での発症が多く、脳動脈瘤破裂に比べるとかなり若い。

●発症した瞬間に即死する確率が2割という衝撃
どちらのタイプにも共通する症状は「頭痛」「嘔吐」「意識を失うなどの意識障害」で、特に頭痛は「今までに経験したことのない突然の痛み」や「後頭部をハンマーで殴られた痛み」と称されるほどの激痛だという。

ただ、福島医師は脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の恐ろしさは別の点にあると指摘。それは「致死率の高さ」と「合併症」だ。

致死率については、まずくも膜下出血を発症すると約2割が即死するとのこと。救命センターに心肺停止状態で搬送されるケースも少なくないが、搬送後に手術を施してもすぐに再発するなどして、最終的には発症した人の半数程度が1カ月以内に死亡すると言われている。他の脳卒中に比べ、非常に予後が悪い疾患なのだ。

またもう一つの合併症に関しては、「通常破裂脳動脈瘤に対して緊急で再破裂を防ぐ手術を行います。この手術で再破裂を防ぐことはできますが、これで一安心はできません。というのもクモ膜下出血を発症した後、『脳血管攣縮(れんしゅく)』という合併症を起こすケースがあります。これはくも膜下出血が原因で脳の血管が急激に細くなることで血液の流れが悪くなり、脳梗塞を起こしてしまう病気です。多くはくも膜下出血を発症して2週間以内に起こり、おおよそ2割ぐらいの方が発症するのではないでしょうか」。

脳梗塞になると手足や顔のまひ、失語、視野の欠如といった後遺症に悩まされることになる。出血の程度にもよるが、くも膜下出血発症後に社会復帰できる確率は「4人に1人ぐらいでしょうか」と福島医師は話す。この脳梗塞の後遺症が、社会復帰を阻む"壁"となりうることは想像に難くないだろう。

○断続的な頭痛が発病の兆候の可能性

では、くも膜下出血には発症前に何らかの"兆候"はあるのだろうか。福島医師はシグナルの一つとして「断続的な頭痛がある」と話す。

「くも膜下出血での微少な出血が頭痛を引き起こす場合もありますし、動脈瘤が裂け始めて頭痛がすることもあります。1〜2週間ぐらい断続的に続く感じですね」。

思わぬ形から動脈瘤が見つかるケースもある。例えば、眼球の動きを司る脳神経「動眼神経」の近くで動脈瘤ができ始めると、次第に動眼神経が圧迫されだし、物が2重に見える(複視)ことがある。不審に思った患者がまず眼科を受診したところ、脳外科を紹介されて動脈瘤発見につながることもあるとか。

この複視は厳密に言えば、くも膜下出血そのものの前兆ではないが、そのトリガーとなる動脈瘤破裂の前駆症状(ある病気の起こる前兆として現れる症状)と言えるだろう。

●高血圧、飲酒、喫煙のうちで最も危険なのは……?
致死率が高いくも膜下出血だけに、危険因子を避けて発病を未然に防ぐことが他の疾患以上に重要となる。確固たるエビデンスがある、くも膜下出血の主要なリスクファクターは「血圧」「たばこ」「お酒」の3つ。

「この3つの中で動脈瘤を増大させる因子としては、たばこと血圧が挙げられます。くも膜下出血と動脈瘤の2つに共通しているのは、『血圧コントロールしましょう』ということです」。

血圧コントロールの点から鑑みると、特に注意したいのが食生活だ。過度の塩分摂取はご法度だし、過剰飲酒は出血の危険因子として知られているため、1週間のアルコール摂取量は150g未満に抑えるようにしたい。

ちなみに、公益社団法人アルコール健康医学協会によると、20gのアルコール量の目安は「ビール(アルコール度数5度)中びん1本(500ml)」「日本酒(アルコール度数15度)1合(180ml)」など。150g未満となると、ビールなら1週間で飲める量は中びん7本までという計算になる。ただ体格や体調など個人差があるので、「この量までなら誰でも飲酒して大丈夫」ということではない。

血圧とたばこ、飲酒の3つの相対的危険度もそれぞれわかっており、最もくも膜下出血を招くリスクが高いのは飲酒だ。飲酒をしない人のくも膜下出血の罹患しやすさを「1」とすると、飲酒をするとその危険度は「4.2」になる。同様の考え方を他の2つの因子に当てはめると血圧が「2.8」、たばこが「1.9」となる。それだけに、特にアルコール量の調整には気をつけたいところだ。

○やせ型は発症しやすい?

その他で気をつけたいのが「家族発生」と「肥満度との関連性」だ。

前者では、1親等以内にくも膜下出血の既往歴があったり、動脈瘤を指摘された人がいたりしたら注意が必要だ。特に女性は「女性系列は家族内発生が多い」とされているので、気になるようなら脳ドックで調べたほうがよい。

また、肥満度とくも膜下出血の発症リスクには負の相関がある点にも留意したい。すなわち、いわゆる「メタボ体形」の人ではなく、やせ型の人によく発症がみられるということだ。「やせ気味のヘビースモーカー」や「やせ型の酒豪」といった特徴が当てはまる人は、日ごろから注意しておいたほうがよいだろう。

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○記事監修: 福島崇夫(ふくしま たかお)

日本大学医学部・同大学院卒業、医学博士。日本脳神経外科学会専門医、日本癌治療学会認定医、日本脳卒中学会専門医、日本頭痛学会専門医、日本神経内視鏡学会技術認定医。大学卒業後、日本大学医学部附属板橋病院、社会保険横浜中央病院や厚生連相模原協同病院などに勤務。2014年より高島平中央総合病院の脳神経外科部長を務める。

(栗田智久)