オバマケアのプラスとマイナスのバランス…… S White / Shutterstock.com

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 2015年6月、アメリカ連邦最高裁判所は、オバマ大統領がすすめる医療保険制度改革(オバマケア)の重要な柱である政府補助金が合法であるという判決を下した。

 国民の15%以上が医療保険を持っていなかったアメリカでは、2010年3月、すべてのアメリカ国民が医療保険に加入することを促進する「患者保護および医療費負担適正化法(Affordable Care Act)」、通称「オバマケア」が可決成立し、2014年1月からスタートした。

 この法律では、連邦政府が定めた基準を満たした民間医療保険を、国民がオンライン上に設置された保険取引所で購入することになっている。そして、低所得者がこの保険取引所で医療保険を購入する際、連邦政府は補助金を提供することになっていた。

 しかし、アメリカは連邦制による国家であるため、州の権限が非常に強い。共和党を中心としたオバマケア反対派が知事の州は、オバマケアで定められた医療保険が購入できる保険取引所の設置を拒否したのである。

 そこで連邦政府は、そのような州の市民が医療保険を購入できるよう、連邦政府が保険取引所を設置した。一方、オバマケア反対派は、医療保険の購入で政府から補助金を受け取れるのは、各州が設置した保険取引所(オンライン)を利用した人に限定すべきだと主張。連邦政府が設置した保険取引所(オンライン)での医療保険の購入した人は法律違反だと訴えた。6月に下された連邦最高裁判所の判決は、この是非をめぐる争いだった。

 実は、この問題は、2014年7月、2つの控訴裁判所で真逆の判決が下されたため、最高裁に持ち込まれていた。補助金は、低中所得者層の保険加入に大きな役割を果たしている。もし非合法の判決が下されていれば、600万人以上が補助金を失い、オバマケアそのものに大きな打撃を与えていたことだろう。

低所得者層に補助金をばらまいて強制的に民間保険を購入させている

 今回の判決はどのような意義があるのだろうか。

 オバマケアでは慢性疾患が保障の範囲に入り、既往症を持った人も保険に加入できるようになったので、医療費の支払いリスクが高まった。そのため、これまで職場を通じて比較的安い保険料で充実した医療保険を享受してきた人の保険料が引き上げられ、薬代の自己負担額も高くなるケースが増えた。他方、保険会社は、数千万人の新規顧客が増えた上に、政府の補助金によって取りこぼしがなくなった。

 これまで医療保険を購入できなかった低所得者層は、補助金を受け取ることで医療保険に加入できるようになり、それは一見すばらしいことのように見える。

 しかし、本当にそうだろうか。保険会社が指定する医療機関が近くになく、医療サービスを受ける機会が少ないという地域もある。それ以上に深刻な問題は、政府が補助金をばらまいて強制的に低所得者層に民間保険を購入させている事である。補助金はやがて既得権益となり、法で守られた国民の権利としてさらに多くの補助金を要求するようになり、自律した市民になる気概を失っていくのである。

 加えて、医療保険者が増えるに従い、補助金支出による財政負担も大きくなる。2019年までに93兆円もの支出になるといわれている。議会予算局の試算では、医療関係業界への課税や医療費抑制等により、最終的には10兆円以上の財政赤字削減につながると予測をたてているが、楽観的すぎるという批判もある。実際、2015会計年度上半期(2014年10月〜2015年3月)の財政赤字は、前年同時期と比較して6.3%上昇しており、2014年1月から本格的に実施されたオバマケアの影響が大きいと言われている。

 オバマケアは、数千万の無保険者を医療保険に加入させるという、極めて重要なことを実現した。このようなすばらしい業績の裏には、必ず負の側面が付随している。それは、国家の多大な介入により国民が次第に政府に依存しすぎる傾向になることと、財政赤字が膨れ上がる可能性を秘めている点である。オバマケアのプラスの面とマイナスの面のバランスをどのようにとっていくかが、今後のアメリカの課題といえよう。

杉田米行(すぎた・よねゆき)
米国ウィスコンシン大学マディソン校大学院歴史学研究科修了(Ph.D.)。現在、大阪大学大学院言語文化研究科教授、専門分野は国際関係と日米医療保険制度。