赤ちゃんの取り違えを防ぐのは「呼び名」!? Yayimages/PIXTA(ピクスタ)

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 血を分けた子か、育てた子か。血のつながった親か、育ててくれた親か――。赤ちゃんの取り違え事件は、映画やドラマの世界ばかりではない。

 今年2月、フランス・カンヌの病院で20年以上前に女児を取り違えられたとして、2家族が病院を相手取り起こしていた訴訟で、病院側に200万ユーロ(約2億円)近い賠償の支払いが命じられた。

 日本では2013年、新生児の取り違えで「人生が狂った」と訴えた被害者男性(60歳)に対し、東京地裁は病院に3800万円の支払いを命じた。被害者男性は、本来なら裕福な家で育つはずが、生活保護を受給するほど困窮した家庭で育ち、中学卒業後は働きながら定時制高校に通う生活を強いられたという。

 同年には、「新生児取り違え」を題材にした映画『そして父になる』(2013年、是枝裕和監督)がヒット。主演の福山雅治が初の父親役を演じた同作が「第66回カンヌ国際映画祭」審査員賞も受賞し、そのテーマは社会的な注目を浴びた。

推測では全国で500件の取り違え事件が起こっていた!?

 かつて、日本法医学学会の学会誌(1973年)には、大学教授らが全国調査した結果、「1957〜1971年の間に32件の取り違えが起きていたことが分かった」と記載されている。

 さらに当時、法医学の専門家は『報告は全体の5〜10%だろう』と予測。日本全国で500件程度の取り違え事件が実際に起こっていたと推測されている。そのなかには、医療機関も当人も気が付いていない事例も含まれているといわれている。
 
 医療事故のなかでも、「まさか起きるはずがない」と思われている「患者取り違え」。各医療機関でも、管理体制の見直しや職員への注意喚起などの防止策に努めてはいるが、いまだゼロにはいたらネ至らないのが現実だ。自ら名乗ることができない赤ちゃんは、当然そのリスクも高くなる。

人はミスを報告したがらないもの?

 『Pediatrics』(オンライン版7月13日)に「病院で新生児に用いる名前をなるべく明確にすることで、取り違えミスを約3分の1減らせる」という新たな研究報告が掲載された。

 研究の筆頭著者である米モンテフィオーレ・ヘルスシステム(ニューヨーク)のJason Adelman氏によると、米国の病院では通常、新生児に親がつけた名前を用いず、「Babygirl Jackson(ジャクソン氏の女児)」や「Brendasboy Jones(ブレンダ・ジョーンズの男児)」のような呼称を用いているという。

 これは、出生直後の記録や名札の作成時点で親が子の名前を決めていないことがあり、入院中に記録を変更するのは混乱を招くためだ。Adelman氏が以前、全米339カ所の新生児集中治療室(NICU)を対象に実施した研究では、約82%の病院が「姓+男児/女児」の呼称を用い、18%はさらに明確に「母親の氏名+男児/女児」を用いていた。

 医療ミスの約11%は患者の取り違えによるもの。「多くの人は『姓+男児/女児』のみの呼び方に問題があると感じていたが、人はミスを報告したがらないもの。そのため、この件も報告されにくかった」とAdelman氏は述べている。

明確な呼称の導入でミスが36%低減

 今回の研究では、ツールを使用して、院内指示が出された後10分以内に取り消され、さらに10分以内に同じ医師が別の患者を対象に指示を出したケースを追跡した。

 まず、「姓+男児/女児」の命名法を用いていた、米モンテフィオーレ医療センター(ニューヨーク州ブロンクス)のNICUで1年間の追跡を実施。その後、同院は「母親の氏名+男児/女児」の命名法を導入し、双子や三つ子の場合は頭に番号をつけるようにした。さらに1年間追跡したところ、変更後はミスが36%低減した。

 ミスの低減が認められた理由として、医師らは新生児の命名法が変更された理由や、ミスが追跡されていることを知っていたため、普段よりも注意深くなっていたことでミスが減った可能性もある。だが、それでもこの知見によって、多くの病院で明確な呼称の導入が促進されることを期待するとAdelman氏は述べている。

 しかし、米ニュートンウェルズリー病院(マサチューセッツ州)の小児科医Clay Jones 氏は、患者の取り違えミスは深刻な結果をもたらす可能性があるとする一方、今回の研究から明確な結論を導くことはできないとも指摘している。

 医療事故のどんなに細心の注意を払っていても人の能力には限界があり,エラーを完全になくすことはできない。事故防止のためのインシデント・ヒヤリハット事例を集め、「もしもの事態」をいくら想定したとしても、ヒューマンエラーは絶対になくならない。だが、今回の研究によって、より有効な防止策が生まれ、患者のリスク軽減につながれば何よりだ。
(文=編集部)